מהדורה 354 מאת INOUYE
תקציר
דליריום (delirium) הינו מצב קליני חריף, בו ישנה ירידה בתפקוד הקוגניטיבי, פגיעה בהתמצאות, הפרעה במחזור השינה, הפרעות במצב הנפשי ועוד. זוהי מחלה נפוצה המופיעה בחולים קשישים- בעיקר בזמן אשפוז, ויכולה להוות תוצאה של טיפול תרופתי, הסתמנות של בעיה חריפה אחרת כגון אירוע לבבי חריף, ועוד. אבחנת המחלה היא קלינית בעיקרה, וזו מתאפשרת בזכות שמירה על אינדקס חשד גבוה, והתייחסות נאותה לכל קשיש עם הפרעה חריפה בתפקוד הקוגניטיבי. מניעת המחלה והטיפול בה כוללים הקפדה על סביבה תומכת המסייעת באוריינטציה של החולה, הקפדה על מתן נוזלים ותזונה נאותה, מוביליזציה מוקדמת של החולה, וצמצום הטיפול התרופתי. חשוב להימנע ככל האפשר ממתן טיפול תרופתי סימפטומתי לתסמינים של דליריום.
אפידמיולוגיה ופתוגנזה:
דליריום (Delirium) הינו מצב בו ישנה ירידה חדה בקוגניציה ובקשב. מצב זה הינו שכיח בחולים מעל לגיל 65, בייחוד בקרב חולים מאושפזים. גורמים המגבירים את הסיכון לדליריום כוללים מצב לאחר ניתוח, אשפוז בטיפול נמרץ, ומגורים במוסד סיעודי. הסיכון גובר ככל שהגיל מתקדם יותר. דליריום יכול לאותת על קיומו של מצב מסכן חיים, ומעריכים שהתמותה בקרב חולים עם תסמינים של דליריום מגיעה עד 40% לאורך השנה הראשונה.
הפתוגנזה של דליריום אינה ברורה דיה. נראה כי קיימת האטה כללית בתפקוד של חלקים רבים במוח, על רקע פגיעה בפעילות נוירו-טרנסמיטורים (neurotransmitors), ותהליכי דלקת. נראה כי ירידה בפעילות הכולינרגית (cholinergic), עודף פעילות דופמינרגית (dopaminergic), והפרשת מתווכים דלקתיים כגון ציטוקינים (cytokines), תורמים כולם להתפתחות מצב זה.
אבחנה
האבחנה של דליריום היא קלינית בעיקרה, וקיימים קריטריונים ואלגוריתמים המסייעים בכך. יש לחשוד במחלה בחולים עם מצב בסיסי ירוד, כגון חולים עם דמנציה (dementia) או מחלות רקע משמעותיות. בחולים כאלו די בגירוי מינורי כגון נטילת תרופות שינה, בכדי לעורר תסמינים של דליריום. גירויים מאג'ורים כגון ניתוח גדול או הרדמה כללית יכולים להביא לדליריום גם בחולים עם מצב בסיסי טוב יותר.
המאפיינים של דליריום כוללים: אופי חריף ולא כרוני; תנודות בחומרת התסמינים; ירידה ביכולת הריכוז והקשב; חוסר ארגון בדיבור ובקו המחשבה; ירידה ברמת הערנות ובתגובה לגירויים סביבתיים; פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי; הזיות (בכשליש מהחולים); הפרעות במעגל השינה; ותנודות במצב הרגשי- כולל תחושות פחד ופרנויה, חרדה, דיכאון וכו'. קיימים שני מופעים של הפרעות פסיכו-מוטוריות: מצב היפראקטיבי (אי-שקט פסיכו-מוטורי), ומצב היפואקטיבי (ירידה בפעילות המוטורית).
בכל חולה מבוגר עם מצב בלבולי, יש להעריך אם מדובר במצב חריף או מתמשך. יש לבצע הערכה קוגניטיבית מסודרת, לדוגמא על ידי ה- Mini-Mental State Examination, בכדי להבחין בשינויים עדינים. בכל ביקור רופאים במחלקה, יש להעיר את החולה הקשיש ולבצע הערכה חוזרת בכדי לעקוב אחר שינויים במצבו. כאשר מחפשים את הגורם לדליריום יש לזכור כי בחולים קשישים מצבים קשים יכולים להתבטא בצורה לא אופיינית; והמצב הבלבולי יכול להיות התסמין היחיד לאירוע לבבי, זיהום קשה, אי ספיקה נשימתית וכדומה.
יש לבדוק אילו תרופות החולה נוטל, כאשר גם שינויים שנערכו לאחרונה, וגם תרופות הניטלות לאורך זמן ממושך, יכולים להיות מהגורמים למצב.
לבדיקת Electroencephalography רגישות וספציפיות נמוכות באבחון של דליריום, ולכן יש מקום לבצע את הבדיקה בעיקר בכדי לשלול מחלת פרכוס.
גם לבדיקות הדמיה של המוח חשיבות מועטה לאבחנת המצב, אך יש להן מקום כאשר ישנו חשד לתהליך מוחי אחר הגורם לתסמינים, כגון דימום או תהליך זיהומי.
מניעה וטיפול
הדרך היעילה ביותר להפחית את הסיבוכים והתמותה הקשורים בדליריום היא מניעה. כיוון שלמצב זה גורמים מרובים, יש צורך בגישה מורכבת בכדי להפחית את גורמי הסיכון העיקריים. גישות שנמצאו יעילות בהפחתת הסיכון למחלה כללו שילוב של: פעילויות המסייעות באוריינטציה, מוביליזציה (mobilization) מוקדמת, העדפת טיפולים לא תרופתיים בכדי לצמצם את השימוש בתרופות, מניעת מצב של חוסר שינה, התאמת עזרי ראיה ושמיעה במקרים הדרושים, טיפול מוקדם בחוסר בנוזלים, הקפדה על איזון אלקטרוליטרי, ותזונה נכונה.
לאחר שמופיע דליריום, יש לאתר את הגורמים לו ולתקנם, לתת טיפול תומך, ולטפל בסיבוכים ובתסמינים התנהגותיים. חשוב לשמור על מצבו הנשימתי של החולה, למנוע חוסר נוזלים או תת-האכלה, להקפיד על מוביליזציה בכדי למנוע פצעי לחץ ואירועי קרישיות. חשוב לדאוג לסביבה נעימה שתסייע באוריינטציה, כגון התקנת שעונים ולוחות שנה, ופריטים שהובאו מבית החולה; יש לקיים שיחות תכופות של הצוות המטפל ובני המשפחה עם החולה, לנסות וליצור שגרת יום קבועה ולשמור על צוות מטפל קבוע; ולהימנע מהפרעה לשנת לילה רצופה.
יש להימנע ככל האפשר מטיפול תרופתי בתסמינים, אך כאשר התנהגות החולה מסכנת את הטיפול בו או את הצוות, ניתן להשתמש בתרופות אנטי-פסיכוטיות כגון haloperidol או risperidone, בבנזודיאזפינים (benzodiazepines) כגון lorazepam, או בתרופות נוגדות דיכאון כמו trazodone.
הקשר בין דליריום ודמנציה
קיים קשר הדוק בין דליריום ובין דמנציה. קרוב לשני שליש ממקר הדליריום מתרחשים בחולים דמנטים, ומניחים שהפגיעות הבסיסית של המוח בחולים דמנטים גורם לסיכון המוגבר. ממחקרים שנערכו לאחרונה עולה כי תסמינים של דליריום יכולים להמשך חודשים ואף שנים, ועובדה זו מטשטשת את הגבול בין שתי המחלות. בנוסף, ישנן נקודות דמיון במנגנונים המטבולים והדלקתיים הגורמים לשתי המחלות. בעבר סברו שאין קשר ישיר בין דליריום ובין ההתפתחות של דמנציה בהמשך, אולם כיום ידוע כי דליריום יכול להחמיר את ההתדרדרות הקוגניטיבית של חולים דמנטים, ויש הסבורים כי שתי המחלות מהוות נקודות על פני רצף פתולוגי אחד של פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי.
דליריום כמדד לאיכות הטיפול הרפואי
מקרים רבים של דליריום ניתנים למניעה, ורבים מהם מתרחשים על רקע איטרוגני (iatrogenic). רבדים רבים של הטיפול הרפואי קשורים במחלה, כולל: הטיפול התרופתי והניתוחי, מתן נוזלים ותמיכה תזונתית, שימוש בקטטרים, הקפדה על אימוביליזציה ועוד. לכן שיעור אירועי הדליריום מהווה מדד מוכר לאיכות הטיפול הרפואי, כאשר שיעור גבוה של אירועים יהיה קשור בדרך-כלל באיכות טיפול נמוכה יותר. יישום של השינויים הדרושים בכדי לשפר את איכות הטיפול באוכלוסיית החולים הקשישים, תביא גם להפחתה בשכיחות של מחלה זו.
Delirium in Older Persons, Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H., N Engl J Med 2006;354:1157-65.
לשאלת ההשתלמות