מאת ד"ר עמית עקירוב
בהנחיות חדשות מטעם ה-American College of Physicians ממליצים מומחים על שימוש מוגבל במנות דם ולהימנע כלילי ממתן תכשירי ESA (Erythropoiesis Stimulating Agents) לטיפול באנמיה בחולים עם מחלות לבביות.
בחולים מאושפזים עם מחלת לב כלילית, עירוי תאי דם אדומים מומלץ רק לחולים עם אנמיה חמורה, עם ערכי המוגלובין של 7-8 גרם לד"ל – בהשוואה לערכי המוגלובין גבוהים יותר. ובחולי אי-ספיקת לב או מחלת לב כלילית אין מקום לטיפול בתכשירי ESA לאנמיה קלה-עד-מתונה בשל העדר הוכחות לתועלת ואפשרות לסיכון מוגבר לתמותה ותרומבואמבוליזם ורידי.
למרות שאנמיה מופיעה לעיתים קרובות בחולים עם מחלות לב (בעד שליש מהחולים עם אי-ספיקת לב ו-10-20% מהחולים עם מחלה כלילית), ולמרות עדויות הקושרות בין אנמיה ובין תוצאות פחות טובות בחולים אלו, התועלת של טיפול בצורות קלות יותר של אנמיה בחולים אלו, אינה מוכחת היטב.
המלצות ה-ACP מבוססות על עדויות לשימוש במנות דם אדומות, ESA או תחליפי ברזל לטיפול באנמיה במבוגרים עם מחלות לב. למרות שאיכות העדויות בכללותן הייתה נמוכה, מחקרים שכללו חולים המאושפזים במחלקות פנימיות ובמחלקות כירורגיות שטופלו בשל אנמיה קלה יותר (המוגלובין מעל 10 גרם לד"ל) בכדוריות דם אדומות בהשוואה להגבלת השימוש לחולים עם ערכי המוגלובין נמוכים מ-10 גרם לד"ל, לא הדגימו הפחתת הסיכון לתמותה.
הסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים – כולל אוטם שריר הלב, התלקחות אי-ספיקת לב, הפרעות קצב לב, או תמותה לבבית – נטה להיות נמוך יותר עם שימוש ליבארלי יותר בעירויי דם, אם כי הירידה לא הייתה מובהקת סטטיסטית בשילוב אוכלוסיות חולים המאושפזים במחלקות פנימיות וכירורגיות (יחס סיכון של 0.64). הממצאים היו דומים בחולים שעברו ניתוח.
הנתונים אינם מספיקים בכדי לקבוע אם עירויי דם מביאים לשיפור איכות החיים או היכולת הגופנית, ואין מידע רב אודות נזקים אפשריים. עם זאת, אף אחד מהמחקרים לא דיווח על עליה באירועים חריגים עם שימוש ליבארלי לעומת שימוש מוגבל בעירויי דם.
העדויות הנוכחיות אינן תומכות בתועלת של שימוש ליבארלי במנות דם בחולים עם אנמיה ללא-תסמינים ומחלות לב. ההמלצה לשימוש מוגבל במנות דם הוגדרה כהמלצה חלשה על-בסיס עדויות באיכות נמוכה.
הם מוסיפים כי הסיכוי לתועלת עם מנות דם גבוה יותר בחולים עם ערכי המוגלובין נמוכים מ-7 גרם לד"ל ונמוכים יותר בחולים עם אנמיה פחות משמעותית (ערכי המוגלובין מעל 10 גרם לד"ל).
העדויות היו משמעותיות יותר בנוגע לשימוש בתכשירי ESA בחולים עם מחלות לב: השימוש בתרופות אלו לא השפיע על התמותה, אירועים קרדיווסקולאריים, יכולת גופנית, איכות חיים או שיעור אשפוזים, אך הביא לעליה בסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי בחולי אי-ספיקת לב.
ה-ACP אינו תומך במתן תכשירי ESA לטיפול בחולים עם אנמיה קלה-עד-בינונית ומחלות לב, מאחר והנזקים עולים על התועלת בחולים אלו. ההמלצה להימנע מתכשירי ESA הינה משמעותית על-סמך עדויות באיכות בינונית.
באופן כללי, העדויות אינן מספקות בכדי לקבוע את התועלת ארוכת הטווח של טיפול תוך-ורידי בברזל בחולים עם מחלות לב ואנמיה עקב חסר ברזל, אם כי העדויות מצביעות על שיפור קצר טווח בסבילות הגופנית ובמשך ואיכות החיים והפחתת אירועים קרדיווסקולאריים ותמותה בחולים עם אי-ספיקת לב סיסטולית יציבה.
Ann Intern Med 2013
לידיעה ב-MedPage Today