חברים נכבדים:
כינוס ה-TCT התקיים בסימן 20 שנה לאירוע. קשה לתאר את התמורות שעבר מקצוע הצנתורים כמו גם הכינוס עצמו במהלך התקופה הנדונה. היה זה לי הכינוס ה-13 כ-Faculty member (חגגתי "בר מצווה") כך שניתנה לי גם הזדמנות לחוות את השינויים שעבר האירוע באופן אישי. הכינוס היה ברמה גבוהה ביותר. ניתן בהחלט להתרשם וללמוד על ההכנה הקפדנית ועל איכות השידורים החיים המהווים את לב ליבו של הכינוס. השנה, השידורים הועברו בטכנולוגית-high definition וקבעו למעשה רף חדש של איכות בהעברת התמונה. ניכר היה שהתוכן היה חדשני אך שקול ומרוסן ביחס לעבר וזאת בהתאם למדיניות של הקפדה על אתיקה ובטיחות החולה המטופל. הימים בהם ניתן היה להראות כמעט "כל דבר" עברו מן העולם וטוב שכך. לעניות דעתי, בכינוס הוצגו עבודות ומחקרים חשובים, חלקם בפעם הראשונה וחלקם כהרחבות של מחקרים שכבר הוצגו. החשוב מכל, למקצת מהמחקרים הללו עשויה להיות השפעה משמעותית על הדרך בה אנו מיישמים את רפואת הלב והצנתורים בשנים הקרובות. ברצוני לציין מספר תובנות שלי מהכינוס עצמו ולעמוד על המשמעויות שלהן:
1) מחלה כלילית בעורק השמאלי הראשי (Left main coronary disease) כבר איננה אינדיקציה כירורגית אבסולוטית. הדבר די ברור וניכר ממחקרים רבים שנערכו בשנים האחרונות ושיאם בעבודה הרב-מרכזית מקוריאה שפורסמה ב-NEJM בשנה האחרונה ומתוצאות מחקר ה SYNTAX. אני מעריך שבבוא היום, האינדיקציות כפי שבאות לידי ביטוי במסמכי ה-Guidelines האירופיים והאמריקאים ישתנו. ניתן רק לראות האם האינדיקציה של טיפול בצנתר במחלת העורק הכלילי הראשי רק "תעלה כיתה" או "תקפוץ כיתה" ממקומה כיום ( Class III ). להערכתי, העתיד הקרוב עשוי להיראות כדלקמן: כאשר יהיה מדובר במחלה מבודדת של העורק השמאלי הראשי באתר אוסטאלי, פרוקסימלי או מדיאלי וללא מעורבות של מחלה רב כלילית נוספת – האינדיקציה תהפוך להיות IIa Classותוך מתן עדיפות לשימוש בסטנט מצופה בתרופה בהורדת שיעורי רסטנוזיס. לנושא הסכרת לא תהיה השפעה מהותית על ההחלטה הטיפולית. במחלה של העורק השמאלי הראשי הדיסטלי וללא מעורבות רב כלילית משמעותית, ניתן יהיה להגדיר את הטיפול בצנתר כ IIb Class. כשהמחלה בעורק הכלילי הראשי מלווה במחלה רב כלילית או מחלה דו אוסטאלית ובעיקר כאשר ה Syntax score>22 הרי האינדיקציה לטיפול בצנתר תישאר Class III (כפי שהינה כיום) ומשמעותה הפניה במהירות לניתוח מעקפים. יחד עם זאת, חייבים לסייג ולזכור את הנתונים הבאים: 1) בכשני שליש (3\2) מהחולים, מחלת העורק השמאלי הראשי מערבת את הסגמנט הדיסטלי ומחייבת במרבית המקרים לטפל גם במוצא העורק השמאלי הקדמי או בשמאלי העוקף או בשניהם, 2) הלזיה הנדונה עשויה להיות מסוידת במרבית המקרים – נתון אשר מוסיף למורכות הפעולה ומגביר את הסיכויים לסיבוך במהלכה. מהנתונים הללו משתמע, שאין לצפות בעתיד הקרוב למעבר "גורף" לטיפול בצנתר במחלת העורק הראשי כי אם בחינה קפדנית של "כל מקרה לגופו" בהתאם למיקום הלזיה, מורכבותה, נוכחות מחלה כלילית נלווית בענפים נוספים, תפקוד הלב והיכולת הטכנית של המצנתר להתמודד עם המקרה. בהקשר האחרון, ישנה חשיבות קריטית בעמדה זו לאופטימיזציה של הפעולה, כולל שימוש נרחב בסונאר תוך כלילי על מנת לקבוע את הצורך ב"הכנת" הלזיה ((debulking or cutting ועל מנת להשיג אופטימיציה של הסטנט המורחב והצמדתו לדופן כלי הדם – בנושא זה מקובל כיום שאין פשרות ונדרשת הקפדה טכנית רבה בנידון. בהקשר זה, עשוי להתקיים יתרון להשתלת סטנט מצופה בתרופה מבחינת הקטנת סיכויי הרסטנוזיס. ניתן רק לדון באיזה סטנט מדובר (מספר מחקרים השוואתיים דנו בכך לאחרונה) ומהו משך הזמן שהחולה יזדקק לטיפול משולב באספירין ופלביקס (או יתכן שפרזוגרל בעתיד באם אכן יזכה לאישור FDA). בהקשר זה, ישנם הטוענים שמדובר בטיפול "לכל החיים" אך ללא ביסוס מדעי לטענה אינטואיטיבית שכזאת.
2) הטפול במחלה רב כלילית עבר אף הוא תמורות משמעותיות בשנים האחרונות. מחקרי ה-ARTS-II ובעיקר מחקר ה-Syntax לאחרונה מדגישים את היכולות לטפול במחלה רב כלילית בצנתר על סמך פרמטרים אנטומיים וכנגזרת של ה Syntax score. מדובר בשכלול של כמות ומורכבות ההצרויות לאורך העץ הכלילי. ובמילים אחרות האם המחלה הרב כלילית הינה "דיפוזית" ומורכבת או "פוקאלית" ופשוטה לטיפול בצנתר באופן יחסי. נתוני מחקר ה - Syntax ובמעקב מוגבל עד שנה בלבד, מדגישים את הצורך בביצוע סטרטיפיקציה שכזו טרם קבלת ההחלטה האם לטפל במחלה רב כלילית בניתוח או בצנתר. במחלה רב כלילית ובעיקר כאשר ה Syntax score<22 ניתן בהחלט להציע טיפול בצנתר. במחלה רב כלילית ובעיקר כאשר ה Syntax score≥33 מן הראוי להפנות את החולה לניתוח. בדרגת הביניים, יש לשקול כל מקרה לגופו בהתאם לפרמטרים אנטומיים ומטבוליים (בעיקר סוכרת) ומחלות נלוות. יש להדגיש שתקופת המעקב במחקר הנדון קצרה מדי ויתכנו תמורות לאורך הדרך. לא מן הנמנע שהאסטרטגיה הכירורגית "תשפר עמדות" ביחס לצנתור בפרק הזמן שבין שנה עד שלוש ואף חמש שנים כך שיש עוד להמתין לתוצאות ארוכות טווח בנידון. כמו כן, אנו בפתחו של עידן בו ניתן כנראה להשיג תוצאות משופרות תוך שימוש בתומכנים מצופים מ"דור שני" כך שלא מן הנמנע שבעתיד נדרש למחקרים השוואתיים נוספים תוך שימוש באביזרים המתקדמים הללו ביחס לתוצאות הניתוח. בכינוס הושם דגש על גישה אינטגרטיבית לפיה במקרים של דילמה טיפולית, ניתן ורצוי לבחון את תוצאת הצנתור במשותף על ידי קרדיולוג מצנתר וכירורג לב. הכימיה המקצועית בין השניים חשובה מאוד ויש לשאוף לשיתוף פעולה הדדי והגעה לקונצנזוס (כפי שהדבר התנהל לאורך מחקר ה Syntax) ולהימנע ממריבה מקצועית מול מיטת החולה. המוטו של האיגוד האירופאי כיום הינו: Together we can achieve more!
3) ועוד בנושא הטיפול במחלה רב כלילית – מחקר ה-FAME שפורסם לראשונה בכינוס היווה לדעתי את אחת העבודות הטובות והחשובות שהוצגו לאחרונה בתחום. על פי נתוני המחקר הנדון, השימוש במדד FFR להערכת המשמעות הפיזיולוגית של הצרויות כליליות במחלה רב כלילית לא רק שחוסך "עבודה", סטנטים והתערבויות מיותרות אלא התוצאות הקליניות הקצרות וארוכות הטווח (לאורך שנה) הינן טובות יותר משמעותית ביחס לגישה של טיפול "דוגמטי" בכל ההצרויות לפי התרשמות ויזואלית או QCA. ע"ס גישה טיפולית זו, יש לשקול שימוש בנתוני FFR כל אימת שנתקלים במחלה רב כלילית על מנת להעריך את המשמעות האמיתית של ההיצרות ואת הצורך בהתערבות רב כלילית. לאורך השנים, מתפרסמים מחקרים איכותיים המדגישים את חשיבות השימוש במדד FFR בחדר הצנתור אך למרות זאת השימוש הקליני באביזר הנדון הינו מוגבל למדי ברחבי העולם ואף בישראל. יש לקוות שנתוני מחקר ה-FAME אכן יתורגמו לשימוש קליני נרחב יותר ומושכל במדדים פיזיולוגים מחוץ ובתוך חדר הצנתור. כמו כן יש לקוות שעם הרחבת השימוש ירד משמעותית מחיר הצנתר המאפשר למדוד FFR כך שניתן יהיה לקזז משמעותית אף יותר את עלויות השימוש בו בחיסכון של בלונים, סטנטים, חומרי ניגוד, סיבוכי פעולות וזמן מעבדת צנתורים.
4) אנו מצויים בזמן משונה וכמעט דיכוטומי – מצד אחד התקדמות אדירה בטכניקות ותוצאות פעולות הצנתורים ומצד שני ביקורת משמעותית במדיה ובקרב קולגות על ההתנהלות הצנתורית ה"בלתי מרוסנת" כביכול וביצוע רווסקולריציות לכל דורש. ובכן, בהקשר זה יש להדגיש את הנתונים שהתקבלו מתת מחקר האיסכמיה ב-COURAGE ונדונו בהרחבה בכינוס ה-TCT. מדובר ביתרון היחסי של רווסקולריזציה צנתורית ביחס לטיפול "שמרני"- תרופתי וזאת בתנאי שמתועדת אסכמיה מיוקרדיאלית משמעותית (לפחות 10% משטח המיוקרד לפי מיפויי לב SPECT) והיכולת לגרום להפחתה משמעותית של האיסכמיה כתוצאה מרווסקולריזציה (לפחות 5% הפחתה לאחר הצנתור). המשמעות של הממצאים הללו שבחולים עם מחלה כלילית יציבה, רצוי לא רק לתעד איסכמיה מיוקרדיאלית אלא שיש צורך לכמת אותה ולבצע סטרטיפיקציה נאותה של איסכמיה מיוקרדיאלית. גישה זו עשויה להבטיח את תוצאות הטיפול בצנתור ותעמוד במבחן "risk vs. benefit" ושיפור מדדים סימפטומטים ופרוגנוסטים לאורך זמן.
5) הטיפול בצנתורי בSTEMI עובר אף הוא עדכונים לפרקים. מתוצאות מחקר HORIZONS ולאורך מעקב שנה ניתן ללמוד וליישם: 1) שימוש נרחב ב-Bivalirudin (Angiomax) המתווה בהפחתת תמותה (כללית וקרדיאלית) בטווח 30 יום ושנה והפחתת דימומים ביחס לתשלובת של הפרין ונוגדי טסיות-IIb/IIIa. דימום משמעותי סביב הפרוצדורה מהווה מדד לתחלואה ותמותה לאחר מכן ויש לעשות כל מאמץ על מנת למנוע אותו. להערכתי השימוש ב- Bivalirudin עשוי "לעלות כיתה" בהנחיות הבאות לטיפול פרמקולוגי-צנתורי ב-STEMI ויתכן אף לרמה של Class I. מדובר על שאלה של תזמון – מועד פרסום ההנחיות המעודכנות ביחס לזמן פרסום המחקר – נחייה ונראה. 2) ניתן בהחלט לשקול שימוש בDES לצורך הורדה עתידית של רסטנוזיס – בהקשר הנדון יש להערכתי להמתין לתוצאות ארוכות טווח וכן בחינת הנושא במדדי עלות לעומת תועלת. מהמחקרים שפורסמו עד כה מסתמן שאין חשש להגברת אירועים קרדיאלים חריגים בחולי אוטם שטופלו בסטנטים מצופי תרופה.
6) בכינוס הוצגו תוצאות לפיהן ניכר שיפור מרשים בתוצאות פעולת החלפת המסתם האורטלי בצנתר (Percutaneous AVR). מרכזים רבים ברחבי העולם התגברו של שלב הלימוד ההתחלתי ושיפורים טכנולוגים ובחירת חולים קפדנית מאפשרים כיום לבצע את הפעולה בביטחון רב ותוצאות משופרות לאורך זמן של שנה עד שנתיים. בין אם מדובר בהשתלת המסתם בטכניקה כזו או אחרת הרי מדובר במהפכה רפואית –טכנולוגית של ממש. להערכתי, בטווח של 7 עד 10 שנים קדימה יתאפשר לטפל בהיצרות המסתם האורטלי בצנתר בקבוצה נרחבת של חולים זאת בתנאי שהנתונים הקליניים שיתקבלו מהמחקים הנערכים כיום יתמכו בגישה שכזו.
7) הנתונים שהתקבלו ממחקרים בהם נעשתה סגירתPFO בצנתר אינם תומכים בגישה נרחבת שכזו במניעת כאב ראש מיגרנותי או בנוגע למניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוחי. למיטב הבנתי ומתוך התרשמותי מהמצגות בנושא זה בכינוס, נדרשים נתונים נוספים של מנת לגבש אסטרטגיה טיפולית נרחבת יותר ב-PFO ולכן הגישה הצנתורית המקובלת כיום צריכה להיות סלקטיבית ומוגבלת לכל אינדיקציה באשר היא.
לסיכום: כינוס ה-TCT היה מעניין ומאלף. מדובר בחוויה מקצועית וחברתית טוטאלית שכן בהזדמנות זו אתה פוגש חברים למקצוע מהארץ ומכל העולם. כעת, יש לחזור לעבודה בבתי החולים על מנת ליישם את הנלמד בכינוס שהרי טובת החולים קודמת לכל ולשם זאת הרחקנו על לבירת ארצות הברית. אגב ובהקשר זה, בשנה הבאה אנו צפויים להרחיק אף יותר (לסאן פרנסיסקו) על מנת לחוות חוויה דומה.
הדברים המובאים בכתוב מהווים את רשמי האישיים ואין בכך לשקף מדיניות של גוף מקצועי רשמי כל שהוא אליו אני משתייך בארץ או בעולם.
בברכת חג שמח
פר" רן קורנובסקי
מנהל מכון הצנתורים
המרכז הרפואי רבין
הערת המערכת: תודה לפרופ' קורנובסקי על הסיכום המאלף והממצה.
אנו שמחים להפנות אתכם ל"פירות" נוספים פרי שיתוף הפעולה המצויין בין מכון הצינתורים של רבין ואי-מד:
מומחים סביב שולחן עגול - הטיפול האנטיאגרגנטי במטופלים שעברו צינתור והשתלות סטנט
פרופ' קורנובסקי מציג מטופלת בת 82 עם שוק קרדיוגני ועוד...
התערבות בביפורקציה של LEFT MAIN /מאת פרופ' שמואל פוקס
שידור חי של צינתורים ממרכז רפואי רבין לכנס TCT
Spontaneous Dissection - הקליקו כאן
אוטם תחתון/ מאת פרופ' קורנובסקי - הקליקו כאן
PCI למעקף ורידי- ? /מאת ד''ר עסלי - הקליקו כאן