במהלך ביקור שגרתי במרפאה, אישה בת 59 מדווחת על הפרעות בשינה, מתח שרירי ועייפות. היא מתארת את עצמה כ"דאגנית כרונית", כמו כן ידוע על סיפור משפחתי של דיכאון. לאחרונה היא חשה חרדה מוגברת בנוגע לילדיה, עבודתה ובריאותה, שמשפיעה לרעה על יחסיה עם בני משפחתה ותפקודה בעבודה. מהו, אם כן, הטיפול המומלץ עבורה?
הפרעות חרדה הן מההפרעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר. כ-5% מהאוכלוסייה לוקים בהפרעת חרדה כללית (Generalized anxiety disorder) במהלך חייהם, השכיחות בנשים גבוהה פי 2 מאשר בגברים. לרוב הביטוי הראשון להפרעה מופיע לפני גיל 25, וללא טיפול ההפרעה היא לרוב כרונית עם שיעור גבוה של חזרות.
גורמי סיכון להפרעת חרדה כללית כוללים סיפור משפחתי של הפרעה דומה, עלייה ברמת הדחק וטראומה גופנית או נפשית בעבר. כמו כן דווח על קשר בין עישון לחרדה, נמצא שמתבגרים מעשנים נמצאים בסיכון מוגבר להפרעות חרדה. קיים קשר בין מחלות להפרעות חרדה, לדוגמא נמצא ש-14% מהמטופלים עם סוכרת לוקים בהפרעת חרדה כללית.
חלק מהמטופלים עם הפרעת חרדה כללית לוקים גם בהפרעות פסיכיאטריות נוספות. דיכאון היא המחלה הפסיכיאטרית השכיחה ביותר במטופלים עם הפרעת חרדה כללית, ומופיעה בקרוב לשני שליש מהמטופלים. מחקרים מצביעים על רקע גנטי משותף המהווה גורם סיכון לשתי ההפרעות. כרבע מהמטופלים עם הפרעת חרדה כללית לוקים בהתקפי פאניקה ויותר משליש מכורים לאלכוהול. במטופלים עם הפרעת חרדה כללית המלווה בהפרעות פסיכיאטריות נוספות קיימת פגיעה תפקודית קשה יותר, הם פונים יותר לטיפול רפואי ותגובתם לטיפול פחות טובה מאשר מטופלים ללא הפרעות נוספות.
לפני קביעת אבחנה של הפרעת חרדה כללית על הרופא לשלול סיבות רפואיות אחרות העשויות לגרום לתסמיני חרדה. גורמים המרמזים על סיבות רפואיות כוללים: התחלת התסמינים אחרי גיל 35, העדר היסטוריה אישית או משפחתית של חרדה, העדר דחק גבוה מהרגיל וכאשר אין תגובה טובה לתרופות נוגדות חרדה. כמו כן, יש לחשוד בסיבות גופניות כאשר החרדה מלווה שינויי תרופתי שנעשה לאחרונה או תסמינים של מחלה חדשה.
מצבים רפואיים שעשויים לגרום לתסמיני חרדה כוללים: מחלות לב, ריאה, הפרעות נוירולוגיות, מחלות אנדוקריניות, ובעיקר פעילות יתר של בלוטת התריס; שימוש בסמים מעוררים כדוגמת קוקאין וקפאין; תופעות גמילה מאלכוהול, אופיאטיים או בנזודיאזפינים; ותרופות, כדוגמת קורטיקו-סטרואידים, סימפטומימטיים ותכשירים טבעיים כמו ג'ינסנג.
ישנם גם מצבים פסיכיאטריים אחרים שיש להבדיל מהפרעת חרדה כללית. בעוד הפרעת חרדה כללית מוגדרת כדאגה וחרדה מתמידה במשך מעל 6 חודשים, הפרעת פניקה מאופיינת בהתקפי פאניקה חוזרים וחרדה מהתקף נוסף; הפרעה אובססיבית-כפייתית מאופיינת במחשבות טורדניות ופעולות כפייתיות; הפרעת דחק פוסט-טראומטי מאופיינת בהימנעות ממצבים מעוררי חרדה ועוררות יתר; והפרעות פוביות קשורות בחרדה המתעוררת מגורמים או מצבים מסוימים.
במטופלים עם הפרעת חרדה כללית חשוב להעריך קיום תסמינים של דיכאון, מטופלים הלוקים בשילוב שתי ההפרעות נמצאים בסיכון מוגבר להתאבדות. יש לשאול מטופלים על תסמינים דיכאוניים ועל מחשבות אובדניות, אם עולה חשד לסיכון להתאבדות יש להפנות בדחיפות להערכה וטיפול פסיכיאטריים.
תרופות נוגדות דיכאון מהוות ברוב המקרים קו טיפולי ראשון בהפרעת חרדה כללית, יתכן בשל השכיחות הגבוהה של קיום שתי ההפרעות במקביל. תכשירים טרי-ציקליים יעילים בטיפול בהפרעת חרדה כללית מבודדת או בשילוב עם דיכאון. התחלת הטיפול בנוגדי דיכאון טרי-ציקליים עשויה לגרום לאי-שקט והפרעות בשינה ולכן יש להתחיל את הטיפול במחצית המינון המקובל ולעלות בהדרגה. הטיפול בתכשירים טרי-ציקליים עשויי להיות מלווה בתופעות לוואי הפוגעות בהיענות לטיפול.
יעילות הטיפול בתכשירים מקבוצת ה-SSRI דומה ליעילות הטיפול בטרי-ציקליים, אך מלווה בפחות תופעות לוואי. גם תרופות אלו עשויות לגרום לאי-שקט ולכן יש להתחיל את הטיפול במינון נמוך ולעלות בהדרגה. חשש מנטייה מוגברת לניסיונות אובדניים במטופלים בתכשירים ממשפחת ה-SSRI לא אושר במחקרים מבוקרי פלצבו, עם זאת התחלת טיפול נוגד דיכאון מכל סוג דורש מעקב אחר מחשבות או התנהגויות אובדניות במטופל עם דיכאון.
תרופות ממשפחת ה-SNRI , כדוגמת ,Extended-release venlafaxine אושרו אף הן לטיפול בדיכאון והפרעות חרדה ונמצאו יעילות במטופלים עם שתי ההפרעות. מינוני ונלפקסין מעל 225 מ"ג ביום עלולים לגרום ליתר לחץ דם סיסטולי ולהפרעות הולכה במטופלים עם הפרעות הולכה או קצב.
תגובה לטיפול בנוגדי-דיכאון צפויה תוך 8 שבועות מהתחלת הטיפול. משך הטיפול המומלץ במטופלים שהגיבו לטיפול מסוים הוא לרוב חצי שנה עד שנה, קיים מידע מועט על שיעור ההישנות והחלמה בטיפול ממושך יותר. כאשר הטיפול בלתי יעיל או אינו נסבל, החלפה לתכשיר אחר מאותה קבוצה או קבוצה אחרת היא גישה מקובלת, אף כי לא נחקרה בהרחבה.
תרופות נוספות שנמצאו יעילות בטיפול בהפרעת חרדה כללית הן תרופות נוגדות חרדה ממשפחת הבנזודיאזפינים (Benzodiazepines) או הלא-בנזודיאזפינים.
Buspirone, תרופה לא-בנזודיאזפינית, נמצאה יעילה בטיפול בהפרעת חרדה כללית ואינה גורמת לישנוניות, היתמכרות או תופעות גמילה. עם זאת, אין לה השפעה נוגדת דיכאון, כך שאינה מומלצת במטופלים עם הפרעת דיכאון וחרדה משולבת. תגובה לתכשיר צפויה תוך שבועיים עד 4 שבועות מתחילת הטיפול.
בנזודיאזפינים נמצאו יעילים כטיפול בהפרעת חרדה כללית, אך הטיפול בהם כרוך בתופעות לוואי הכוללות סדציה והפרעות קוגניטיביות. מחקר אקראי שהשווה בין תכשיר טרי-ציקלי, SSRI ובנזודיאזפין במטופלים עם הפרעת חרדה כללית ללא דיכאון מצא שבנזודיאזפינים היו היעילים ביותר כעבור שבועיים טיפול, אך כעבור 8 שבועות טיפול זה היה פחות יעיל משני התכשירים נוגדי-הדיכאון. טיפול ממושך בבנזודיאזפינים עשוי לגרום לתלות בתרופה, בעיקר במטופלים עם נטייה להתמכרות. במטרה להימנע מתופעות גמילה יש להפחית את המינון בהדרגה.
טיפול בבנזודיאזפינים עשוי להיות יעיל כטיפול קצר-טווח עם התחלת הטיפול בנוגדי דיכאון. בנזודיאזפינים עשויים להביא לשיפור מהיר בתסמינים עד התחלת ההשפעה של נוגדי הדיכאון שאורכת לעיתים מספר שבועות. כמו כן הטיפול המשולב עשוי להפחית את העצבנות ואי השקט האופייניים להתחלת הטיפול בנוגדי-דיכאון. מחקרים הראו כי טיפול משולב כרוך בתגובה טובה יותר לטיפול בהשוואה לנוגדי דיכאון בלבד.
טיפולים פסיכותרפיים עשויים אף הם לסייע למטופלים עם הפרעת חרדה כללית. טיפול קוגניטיבי התנהגותי נבחן בהרחבה כטיפול בהפרעת חרדה כללית.
במסגרת טיפול זה המטופל לומד להמיר את המחשבות מעוררות החרדה במחשבות חיוביות, הטיפול לרוב כולל 6 עד 12 מפגשים שבועיים. גישה נוספת היא לימוד שיטות הרפיה והרגעות, המעודדות רגיעה מנטאלית והרפיית שרירים. שילוב של טיפול תרופתי ופסיכותרפי עשוי להיות יעיל, אך אין לכך הוכחות חד-משמעיות.
לסיכום, במטופלים המתלוננים על חרדה, יש לשלול קיום גורמים רפואיים לתסמינים, כדוגמת פעילות יתר של בלוטת התריס, וכן לבחון קיום מצבים פסיכיאטריים אחרים במקביל כדוגמת דיכאון, הפרעת פאניקה או התמכרות לסמים או אלכוהול. הטיפול המומלץ בהפרעת חרדה מבודדת או המשולבת בדיכאון הוא תכשיר ממשפחת ה-SSRI או venlafaxine בשחרור מושהה על סמך היעילות המוכחת במצבים אלו ומיעוט תופעות הלוואי. במטרה לצמצם את תופעות הלוואי, ובעיקר אי השקט המאפיין את תחילת הטיפול, מומלץ להתחיל במינון נמוך ולהעלות בהדרגה במשך 3 שבועות עד להשגת המינון הטיפולי. 4 עד 5 שבועות טיפול בבנזודיאזפינים במינון נמוך עשויים להפחית את אי השקט המלווה טיפול בנוגדי-דיכאון ולהביא לשיפור מהיר בתסמיני החרדה, יש להפחית את המינון בהדרגה במהלך שבועיים עד חודש כדי למנוע תופעות גמילה. מטופלים המעדיפים גישה לא תרופתית יש להפנות לטיפול קוגניטיבי התנהגותי ולימוד שיטות הרפיה והרגעות. יתכן שטיפולים אלו יעילים גם במטופלים הנוטלים טיפול תרופתי, אך קיים מידע מוגבל לגבי השילוב של טיפול תרופתי ופסיכותרפי.
עם התחלת הטיפול התרופתי יש לקבוע פגישות מעקב מידי שבועיים עד חודש, בהמשך ניתן להפחית את תכיפות הפגישות לפעם בשלושה חודשים. כאשר המטופל מגיב לטיפול יש להתמיד בו במשך 6 חודשים עד שנה ואחר-כך לפסיק את הטיפול בהדרגה תוך מעקב אחר הופעת תסמיני דיכאון או חרדה, שמצריכים התחלת הטיפול מחדש. מומלץ להפנות לייעוץ פסיכיאטרי לאחר שני ניסיונות כושלים לטיפול תרופתי או כאשר המטופל סובל מהפרעה מורכבת או מחשבות אובדניות.
למאמר
Generalized Anxiety Disorder, Gregory Fricchione, NEJM Volume 351:675-682 August 12 2004 Number 7,
לשאלת ההשתלמות