המקרה הקליני:
בת 30, התגרשה לאחרונה, פנתה בשל אירועים יומיומיים של כאבי חזה, קוצר נשימה, הזעה ופלפיטציות. היא חרדה כאשר אירועים אלו מתרחשים וחוששת שמא היא עוברת אירוע לבבי. היא מדווחת על הימנעות מפעילות חברתית, סובלת ממצבי רוח משתנים, שינה מופרעת ורמת אנרגיה נמוכה. אינה נוטלת תרופות ואינה משתמשת בסמים או באלכוהול. הבדיקה הפיסיקלית שלה תקינה. איך יש להמשיך ולנהל את המקרה?
הפרעת חרדה מופיעה בשכיחות של עד 3% מהאוכלוסייה הכללית לפי סקרים ועד 8% לפי דיווחים של רופא מטפל. התופעה נפוצה פי שניים בקרב נשים. מבחינת גיל ההופעה ישנם שני שיאים – בזמן גיל ההתבגרות המאוחרת ובאמצע שנות ה- 30. חולים שחווים הפרעות חרדה בגיל ההתבגרות נוטים יותר להתקפי דיכאון או לחוות דיכאון וחרדה במקביל כאנשים בוגרים.
אבחנה: מבין הקריטריונים הדרושים לאבחנת הפרעת חרדה צריכים להתקיים התקפי חרדה חוזרים המגיעים לשיא תוך שניות או דקות, שינוי התנהגותי כגון הימנעות מפעילויות חברתיות, חשש מפני התקפים חוזרים בחברה או חשש מאיבוד יציבות נפשית.
יש להבחין בין החשש/החרדה של חולים עם הפרעת חרדה מפני חזרה של ההתקפים או מפני ההשלכה שלהם ובין חששם באשר ל נושאים שונים בחיים. אם מדובר בחרדה/חשש הנמשך מעל 6 חודשים ההגדרה הינה generalized anxiety attack.
גורמי סיכון : ישנן סיבות ביולוגיות וסביבתיות להתקפים חרדה. למשל, ישנו שיעור התאמה גבוה יותר בקרב תאומים מונוזיגוטיים לעומת תאומים דיזיגוטיים.
הסיכון לחוות הפרעת חרדה מוכפל פי 8 במקרה ויש קרוב משפחה דרגה ראשונה הסובל מזה. הפרעות חרדה יכולות גם לנבוע מרגישות יתר של המערכת העצבית האחראית על תחושת הפחד.
בערך 80% מהחולים שחווים הפרעות חרדה מדווחים על אירוע סטרסוגני בשנה האחרונה טרם ההתקף. חולים עם נטייה להתקפים חרדה הינם חולים עם היסטוריה של התעללות גופנית או מינית וכן גם בני נוער מעשנים.
עד 90% מהחולים שחווים התקפי חרדה יסבלו במהלך חייהם מהפרעה פסיכיאטרית אחרת בעיקר דיכאון, generalized anxiety attack, אגורפוביה, PTSD, הפרעה ביפולרית ואלכוהוליזם.
הסימפטומים של התקפי חרדה לרוב מובילים לבירור רפואי מקיף ולא נחוץ. חולים עם תסמונת המעי הרגיז, כאבי חזה עם בירור קרדיאלי שלילי, פלפיטציות ותסמונת עייפות כרונית לרוב סובלים במקביל מהפרעת חרדה.
השכיחות של התקפי חרדה גבוהה גם בקרב חולים עם אסטמה ומחלות כרוניות של מערכת הנשימה, חולים עם mitral valve prolapse, לחץ דם בלי יציב שאינם סובלים מפאוכרומוציטומה וחולים הסובלים ממיגרנות.
הפרעות חרדה לרוב הינן תופעה שחולפת ומופיעה מחדש כאשר ב- 20% מהחולים התופעה כרונית. אם במקביל החולה סובל מדיכאון, אגורפוביה או הפרעת אישיות גדלים הסיכויים שיסבול מהפרעות חרדה באופן כרוני.
בדיקות סקר:
בדיקות סקר להפרעת חרדה אינן מבוצעות באופן רגלי אך מומלצות בקרב קבוצות עם גורמי סיכון כמו אנשים הנעזרים רבות בשירותי הבריאות או בעלי סימפטומים בלתי מוסברים.
שאלון שכלל שתי שאלות נמצא רגיש מאוד אך עם ספציפיות נמוכה. שאלה ראשונה הייתה האם בששת החודשים האחרונים סבלתם מהתקף בו בפתאומיות חשתם מפוחדים, חרדים או באי נוחות? השאלה השנייה הייתה האם במהלך ששת החודשים האחרונים חוויתם התקף בו קצב הלב היה מוגבר, חשתם תחושת עלפון וקוצר נשימה ללא סיבה נראית לעין?
הערכה:
יש לקחת אנמנזה מפורטת ובדיקה פיסיקלית מלאה על מנת לשלול סיבות רפואיות לסימפטומים.
מצבים רפואיים היכולים לחקות הפרעות חרדה כוללים תת ויתר פעילות של בלוטת התריס, אפילפסיה של האונה הטמפורלית, אסטמה, הפרעות קצב, פאוכרומוציטומה, הרעלת קפאין, תסמונת גמילה מאלכוהול וטיפול סטרואידלי במינונים גבוהים.
בחולים הסובלים מהפרעת חרדה יש לחפש אחר דיכאון בשל השכיחות הגבוהה של קיום שתי התופעות יחדיו וכמו כן הסיכון להתנהגות אובדנית.
לאחר אבחון החולה יש לשוחח עימו לגבי הפחדים שלו ממחלות בכלל ולגבי הציפיות שלו מהטיפול הרפואי.
מעל ל- 80% מהחולים עם הפרעת חרדה חווים סימפטומים ממשיים ורובם חוששים ממצב רפואי חמור כגון אירוע לבבי. ניסיון קליני העיד כי החולים מפיקים רווח מחינוך והסבר לגבי מנגנון התקפי החרדה ומדוע הם חווים את הסימפטומים אשר הם חווים.
טיפול תרופתי:
חמש קבוצות של תרופות נמצאו יעילות כטיפול להפרעות חרדה. SSRI (serotonin reuptake inhibitor), SNRI (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor), בנזודיאזפינים, TCA ו- MAO-inhibitors.
מחקר שבוצע לאחרונה בדק את יעילות ה- SSRI, TCA ובנזודיאזפינים זה מול זה בהשוואת תדירויות התקפי החרדה ואגורפוביה תוך כדי טיפול. שלוש הקבוצות נמצאו יעילות באותה מידה. מחקרים שונים הדגימו ירידה של בין 50-80% בתדירויות התקפי החרדה תחת טיפול תרופתי לעומת קבוצות שטופלו בפלסבו.
בשל המיעוט היחסי של תופעות הלוואי שלהם SSRI מומלצים כקו ראשון לטיפול בהפרעות חרדה. תופעות הלוואי של SSRI נוטות להופיע מוקדם בטיפול עוד לפני הגעה לרמות תרפואטיות.
מטרת הטיפול הינה למנוע הופעת התקפי חרדה ככל שניתן מאחר ותחת טיפול חלקי בלבד תופעת ההימנעות מסיטואציות וההפרעה בתפקוד החברתי עשויות להימשך.
לאחר שהחולה חווה תקופה ללא התקפי חרדה יש לעודד אותו להתמודד עם אותן סיטואציות מהן נמנע בעבר.
במידה ואין תגובה לטיפול התרופתי יש לנסות תרופה אחרת מקבוצת ה- SSRI. אם גם טיפול זה לא עוזר יש לנסות תרופה מקבוצה שונה כגון TCA, בנזודיאזפינים או SNRI.
באשר לבנזודיאזפינים, על אף יעילותם כטיפול להתקפי חרדה בשל תופעות הלוואי שלהם, הפוטנציאל ההתמכרותי וההופעה המחודשת של הסימפטומים עם הפסקת התרופה הם אינם מומלצים כקו ראשון. יש לציין כי שילוב של בנזודיאזפינים יחד עם נוגדי דיכאון נותן תוצאות מהירות יותר לעומת טיפול בנוגדי דיכאון לבד.
לרוב משתמשים בבנזודיאזפינים לפי הצורך למשל בעת הופעת גירוי מעורר חרדה למשל טיסה. שימוש לסירוגין אינו בעייתי. הבעיה היא כאשר השימוש בבנזודיאזפינים הופך תדיר יותר ואז תיתכן תסמונת גמילה.
מעל 40-80% מהחולים המשתמשים בבנזודיאזפינים מעל4 חודשים חווים סינדרום קליני עם הפסקת הטיפול.
סינדרום זה כולל חרדה, אי-שקט, כאבי ראש, אגיטטיביות, הפרעות שינה, ירידה בריכוז וסימפטומים לבבים ונשימתיים כאחד.
על כן מומלצת ירידה איטית במינון במהלך 4-8 שבועות. כמובן שיש להימנע מטיפול בבנזודיאזפינים בחולים עם רקע של התמכרות, הפרעות אישיות או הסובלים מכאב כרוני בשל החשד להתמכרות.
טיפול לא תרופתי
טיפול קוגנטיבי התנהגותי כולל 12עד 16מפגשים במשך 3-4 חודשים. הטיפולים מתמקדים ביצירה מחדש של הסימפטומים והחוויות החרדתיות ושינוי תגובתו של החולה למצבים אלו.
אם למשל הסימפטום שהחולה חווה הינו קצב לב מואץ המטפל עשוי להריץ את החולה עד לעליית קצב לבו. המטפל מסייע לחולה לא לפחד מהסימפטום עצמו וע"י כך לא להגביר את החרדה שהוא חווה. לבסוף הוא מסייע לחולה לא לחזור על דפוסי התנהגות חרדתיים כמו הימנעות בעת שהוא חווה סימפטומים דומים.
מחקר שהשווה טיפול קוגנטיבי התנהגותי לטיפול תרופתי לטיפול משולב או לפלסבו הדגים יעילות של 40% לכל אחד מהטיפולים בנפרד לעומת פלסבו. בשילוב של טיפול קוגנטיבי התנהגותי עם טיפול תרופתי הושגה יעילות של 60%. היעילות נמדדה לפי הורדת רמת החרדה הכללית והדיכאון בקרב החולים המטופלים.
הטבה מופיעה לרוב לאחר 2-4 שבועות של טיפול תרופתי ו4-8 של טיפול קוגנטיבי התנהגותי. אולם, תגובה מלאה צפויה בד"כ לאחר 8-12 שבועות של טיפול. אם עד אז אין שיפור בקליניקה יש להעריך מחדש את אבחנת החולה או לשקול טיפול משולב.
אם הטיפול התרופתי נמצא יעיל יש לשקול הפסקתו לאחר 12 חודשים תוך מעקב צמוד בשל כ- 30% שיעור חזרה בשנתיים הראשונות לאחר הפסקת הטיפול. אם ישנה חזרה של התופעה יש לשוב למתן טיפול שנמצא יעיל. אם יש מעל 2 אירועים של חזרת הסימפטומים יש לשקול טיפול תרופתי ארוך טווח.
סיכום
בטיפול בהפרעות חרדה יש להעריך את חומרת הסימפטומים, העדפות החולה והטיפול אליו הגיבו באפיזודות קודמות. היעילות של טיפול קוגנטיבי-התנהגותי ושל טיפול תרופתי הינה זהה.
אם הוחלט על טיפול תרופתי מומלץ להתחיל כקו ראשון ב- SSRIs. אם מופיעות תופעות לוואי כמו אגיטציה ניתן להשתמש במקביל בבנזודיאזפינים לטווח קצר. לרוב מומלץ על טיפול תרופתי למשך שנה אחת. אם תופעות הלוואי ממשיכות ניתן להחליף לקבוצה אחרת כגון TCA, SNRI או בנזודיאזפינים.
למאמר
Panic Disorder, Volume 354:2360-2367, Wayne J. Katon
לשאלת ההשתלמות