BMJ 2004;328:434 (21 February), Systematic review of prevalence of aspirin induced asthma and its implications for clinical practice Christine Jenkins, John Costello, Linda Hodge,
הרקע למחקר:
אסתמה הקשורה באספירין היא תסמונת קלינית המתבטאת בעיקר כהחרפה פתאומית באסטמה לאחר חשיפה לאספירין או לנודגי דלקת לא סטרואידלים אחרים (NSAID) המעכבים את האנזים ציקלו-אוקסיגנז (COX).
למרות שרבות נכתב על תסמונת זו ולמרות שכל סטודנט לרפואה אמור היה לדעת על הסכנה שבמתן אספירין לחולים אסמתיים, הרי ששכיחות התופעה וההשלכות שלה על הטיפול באסתמה או על השימוש באספירין אינן ברורות מספיק.
למעשה הדיווחים השונים בספרות המדעית מעריכים את שכיחות התופעה בפחות מ 10% אך היו הבדלים רבים בין המחקרים השונים, הבדלים שנבעו משוני בבחירת האוכלוסייה הנבדקת, השיטות שנבחרו והאופן שבו הוגדרה או אובחנה התסמונת.
לאחרונה גם החלו להצטבר יותר ויותר עדויות שלתסמונת עשויים להיות ביטויים רבים והיא עשוייה להתבטא לא רק כאסתמה טיפוסית אלא כבעיות נזליות ונשימתיות אחרות ושטיפול ספציפי בבעייה עשוי להקל על חולים אסטמטים ועל חולים עם רינו-סינוסיטיס ופוליפוזיס נזלית כרונית.
במאמר של Jenkins וחבריה שפורסם לאחרונה בבריטיש מדיקל ג'ורנל (BMJ) ניסו החוקרים (בהצלחה יש לומר) להעריך את שכיחות התופעה וחומרתה באוכלוסיית חולי האסטמה על ידי סקירה סיסטמטית של מעל 60 מאמרים ומחקרים שפורסמו בספרות הרפואית, ברחבי העולם.
שיטת המחקר
חולים הוגדרו כסובלים מהתסמונת של אסתמה הקשורה באספירין ככאלו שבמבחן תגר הודגמה אצלם ירידה של 20% או יותר בנפח הנשיפתי המאומץ שבשנייה הראשונה (FEV1), בתוך 3-4 שעות מהתגר.
כמו כן נערכה אנליזה נפרדת גם לממצאי מחקרים שבהם הוגדרה הרגישות לאספירין על פי האנמנזה או על פי ממצאים לא החלטיים מבחינת מבחן התגר עם אספירין.
בחלק נוסף של המחקר נערכה אנליזה לגבי מחקרים שבהם בוצע גם תגר ל NSAID אחרים, פרט לאספירין, כולל פראצטמול.
תוצאות
התברר ממחקר זה שהשכיחות הכללית של תסמונת זו היא כ 21% (14%-29%) כאשר התבססות על ההסטוריה הרפואית איבחנה רק 2.7% מהאסמתיים כסובלים מרגישות לאספירין.
מתוך החולים שבהם נבחן מינון האספירין הגורם להתפרצות האסתמה התברר שבמחצית מהנבדקים החריפה האסתמה לאחר תגר עם מינון נמוך של אספירין (מתחת ל 80 מ"ג), כביטי לרגישות גבוהה מאד.
השכיחות בילדים הייתה נמוכה יותר מבמבוגרים אך בהחלט משמעותית והייתה סביב 5% (0-14 %)
התגובה הצולבת לNSAID אחרים הייתה גבוהה מאד סביב ה 90-100% כשההתייחסות הייתה למעכבי COX לא ספציםים כמו האיבוברופן, נפרוקסן ודיקלופנק.
יש לציין שלמרות התפוצה הנרחבת של נוגדי הדלקת המעכבים ספציפית את COX2 יש עדיין רק מעט עבודות שבדקו את השפעתם על האסתמה ועד כה נראה שתגובתם הצולבת עם אספירין היא נמוכה.
גם התגובה הצולבת לפארצטמול נבדקה והיא נמצאה כעומדת סביב 7%. פארצטמול פועל בעיקר דרך COX3 אך נראה שבמינונים גבוהים השפעתו פחות ספציפית והסיכוי אז להחרפה באסתמה גבוהה יותר, אם כי השפעתו היא בד"כ קלה יותר משל אספירין.
דיון ומסקנות
ממצאי המחקר מדגימים קודם כל ששכיחות התופעה היא גבוהה יותר ממה שהעריכו בעבר ושבפירוש לא ניתן להעריך את השכיחות ע"פי האנמנזה בלבד, מבלי להסתמך על תבחיני תגר. למעשה גם מחקרים קודמים הראו שאחוז ניכר מבין האסמתיים כלל אינו מודע לכך שהם סובלים מרגישות יתר לאספירין ושלעיתים הם מתוודעים לכך רק עם התחלת טיפול תרופתי חדש באספירין או דומיו.
המחברים מדגישים את חשיבות הנושא, במיוחד לנוכח שכיחותה של מחלת האסתמה ולנוכח השכיחות הרבה של השימוש באספירין וב NSAID אחרים (שרובם כיום נמכרים ללא צורך במרשם רופא) ולפיכך מציעים המחברים להוסיף לאריזות תרופות אלו אזהרה ברורה לגבי הסכנה האפשרית לחולים אסמתיים.
למעשה ממליצים המחברים לבצע מבחן תגר מקדים לכל חולה אסמתי העומד לקבל טיפול באספירין או ב NSAID מאחר ושעובדת היותו רגיש לאספירין אינה ידועה או אינה יכולה להשלל.
לבסוף חשוב להזכיר שניתן לטפל ברגישות זו לאספירין על ידי תהליך הפחתת ריגוש ("דהסנסיטיזציה"), טיפול שהוכיח עצמו לא רק בהפחתת הרגישות לאספירין אלא כדרך לשיפור בעיות נזליות ונשימתיות בחולים עם רינוסינוסיטיס כרונית, פוליפוזיס נזלית או אסתמה פרסיסטנטית.
בארץ הדהסנסיטיזציה לאספירין מבוצעת במחלקת הריאות והאלרגיה שבמרכז הרפואי, סוראסקי, תל אביב - המתמחה באיבחון וטיפול בתסמונת זו.