1/6/06 : האם מומלץ לטפל בסטטינים במושתלי דפיברילטורים ?
שני מחקרים חדשים שהוצגו בכנס השנתי של Heart Rhythm Society (HRS) מוסיפים עוד ראיות תומכות ליעילות נוספת של סטטינים, מעבר להורדת רמות LDL כולסטרול, ומציעים להוסיף סטטינים למשטר הטיפול בחולים עם ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) עם מחלת איסכמית ולא-איסכמית, וזאת מאחר שהטיפול מוריד את שכיחות הפרעות קצב מסכנות חיים ומשפר את סיכויי ההישרדות. מחקר CLARIDI (Cholesterol Lowering and Arrhythmia Recurrences after Internal Defibrillator Implantation), מצא כי מינון גבוה של Atorvastatin מוריד את הסיכון בכ-50% להישנות הפרעות קצב חדריות בחולי ICD עם CAD (Coronary Artery Disease), ולכן הביא לירידה בשכיחות מתן של ICD Shocks. באותו כנס, הציגו חוקרים את תוצאות תת-מחקר DEFINITE (Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation). ניתוח הנתונים, שבחן את השפעות סטטינים על סיכויי ההישרדות והפרעות קצב בחולים עם Non-Ischemic Cardiomyopathy, מצא כי סטטינים הורידו משמעותית, ב-78% (!) , את הסיכון לתמותה ומוות פתאומי, בלא תלות אם חולקו לטיפול ICD או טיפול תרופתי. החוקרים משני המחקרים מציינים כי מנגנון הפעולה של התרופה להסבר הממצאים עדיין אינו ידוע, אך מעלים שתי אפשרויות. האחת היא שלסטטינים יש השפעה אנטי-אינפלמטורית או אנטי-אוקסידנטית על רקמת הלב. לפי התיאוריה השניה, לסטטינים השפעה אנטי-אריתמית ישירה. החוקרים קוראים לבצע עבודות נוספות כדי להעריך את יעילות הטיפול השגרתי בסטטינים בקבוצות חולים אלו. Heart Rhythm 2006: The 27th Annual Scientific Sessions of the Heart Rhythm Society
4/6 - האם יש קשר בין משקל יתר ל-GERD בנשים ? מחקר חדש מ-NEJM מצא כי בנשים, אפילו עליה קלה במשקל מעלה את הסיכון ל-GERD (GastroEsophageal Reflux Disease), ולהופעת תסמיני ריפלוקס הקשורים במסת הגוף , ה-BMI. לדברי החוקרים, עודף משקל והשמנת-יתר מעלים את הסיכון ל-GERD.
החוקרים העריכו את שכיחות, חומרת ומשך תסמיני GERD במשתתפים שנבחרו באקראי ממחקר האחיות. הם סיווגו את הנשים לפי BMI שנמדד בשנת 1998 ובחנו את הקשר בין רמות ה-BMI ובין תסמיני GERD.
מבין למעלה מ-10,000 הנשים שהשלימו את השאלון 22% מהנשים דיווחו על תסמיני GERD לפחות אחת לשבוע, ו- 55% מאלו שסבלו מתסמינים כלשהם, תיארו את התסמינים בחומרה בינונית.
נמצא קשר מנה-תגובה בין עליה ב-BMI ובין תכיפות תסמיני ריפלוקס. ככל שה-BMI היה גבוה יותר תכיפות התסמינים עלתה. למשל, נשים עם BMI בטווח של 30-35 (המוגדר כבר כהשמנת יתר) דיווחו פי 2.9 על תסמינים בהשוואה לנשים עם BMI תקין ברמה של מתחת ל-25 .
בהשוואה לנשים שלא שינו כלל את משקלן, נמצא קשר מובהק סטטיסטי בין עליה של יותר מ-3.5 נקודות ב-BMI, אפילו בנשים עם BMI מקורי תקין, ובין סיכון מוגבר לתסמיני ריפלוקס תכופים של פי 2.8
לסיכום, מהממצאים עולה כי הסיכון לתסמיני GERD עולה באופן פרוגרסיבי עם עליה ב-BMI, אפילו בנשים עם משקל תקין. דבר זה נראה נכון בכל דרגות החומרה ומשך התסמינים, וכן עבור תסמינים ליליים. ראוי לציין, כי נמצא גם קשר בין ירידה במשקל ובין ירידה בסיכון לתסמינים, כלומר טיפול יעיל בהשמנת יתר עשוי לסייע גם לנשים הסובלות מ-GERD . N Engl J Med. 2006;354:2340-2348
4/6 - האם שילוב של Montelukast ו- Budesonide יעיל בטיפול באסתמה עם נזלת אלרגית ?
ממחקר חדש, שפורסם במהדורת יוני של Allergy, עולה כי טיפול בחולים עם אסתמה ונזלת אלרגית בעזרת שילוב של montelukast (מוכר בשמו המסחרי SINGULAIR) ו- budesonide (מוכר בשמו המסחרי BUDICORT) הוא יותר אפקטיבי בשיפור תפקודי ריאה בהשוואה להכפלת מינון הסטרואידים בשאיפה במהלך תקופת טיפול של 12 שבועות.
במחקר השתתפו 410 חולים מבוגרים, שיש להם אסתמה ונזלת אלרגית, ושהאסתמה שלהם לא נשלטה בצורה אופטימית עם סטרואידים בשאיפה. חולים עם אסתמה חמורה הוצאו מהמחקר.
החולים השתמשו בתקופת שלפני התחלת המחקר ב- budesonide בשאיפה במינון של 800 µg פעם ביום במשך 4 שבועות. .לאחר מכן, במשך 12 שבועות הם חולקו רנדומלית לקבלת montelukast 10mg במתן אוראלי ו- budesonide בשאיפה 800 µg פעם אחת ביום, ולקבוצה שקיבלה budesonide 800 µg בשאיפה פעמיים ביום. החולים הורשו להשתמש בסטרואידים או באנטי היסטמינים נזליים ע"פ הצורך.
שתי הקבוצות הראו שיפור משמעותי. בתום 12 שבועות, העלייה ב- peak expiratory flow (PEF) בבוקר היה 9.2% בקרב מי שלקח את הטיפול המשולב בהשוואה ל-6% בקרב מי שלקח budesonide פעמיים ביום (p = 0.028).
ההבדל בטיפול בשתי הקבוצות היה אף יותר משמעותי בקרב מי שלקחו סטרואידים ואנטי היסטמינים נזליים עבור האלרגיות שלהם.
מספר החולים, שהאסתמה שלהם הייתה תחת שליטה, כלומר הוגדרו כ-PEF בבוקר של 80% ואף יותר, עם מדדי סימפטומי אסתמה יומים גדול מ-1 או יותר מיומיים, ולא יותר מיומיים של שימוש בבטא אגוניסטים בכל שבוע, גם כן היה גדול יותר באופן מובהק בקבוצת montelukast : 11%, לעומת 5.3%. Allergy. 2006;61:737-742
6/6 - האם יש הבדל בין דיאטות מסחריות שונות ? מחקר מה-BMJ
ממחקר המתפרסם ב-BMJ עולה כי דיאטות מסחריות שונות - כולן בעלות יעילות דומה לאחר חצי שנה, ואלו עם תמיכה טיפולית , יעילות יותר לאחר 12 חודשים.
המחקר השווה 4 דיאטות מסחריות פופולוריות עם קבוצת ביקורת. הדיאטות היו Slim-Fast, שומרי משקל (איזון אנרגיה עם מפגש קבוצתי שבועי), הדיאטה החדשה של ד"ר אטקינס (דיאטה דלת פחמימות) ו-Rosemary Conley (דיאטה דלת-שומן עם פעילות גופנית קבוצתית שבועית). המדדים העיקריים היו שינויים במשקל ובשומן הגוף לאחר חצי שנה.
בהשוואה לקבוצת הביקורת, כל הדיאטות היו קשורות בירידה משמעותית בשומן גוף ובמשקל תוך חצי שנה, אך התוצאות בין 4 הקבוצות לא היו שונות באופן משמעותי זו מזו. מניתוח התוצאות עולה כי הירידה הממוצעת במשקל היתה 5.9 ק"ג, ואיבוד השומן הממוצע היה 4.4 ק"ג במהלך 6 חודשים. למרות שדיאטת אטקינס הביאה לירידה גדולה יותר באופן משמעותי במהלך 4 השבועות הראשונים, יעילותה היתה דומה לדיאטות האחרות בזמן סיום המחקר.
לאחר 12 חודשים, רק 45% מהמשתתפים המשיכו לשמור על הדיאטה (פחות באטקינס וסלים פאסט ויותר בשיטת שומרי משקל ו-Rosemary Conley). מספר גדול יותר של משתתפים בתכניות ללא-תמיכה (אטקינס וסלים-פאסט) פרש בהשוואה לתכניות עם תמיכה והעליה במשקל לאחר חצי השנה הראשונה היתה גבוהה יותר בתכניות ללא-תמיכה. כל הדיאטות הביאו לירידה במשקל של 10% הנחשבת לבעלת משמעות קלינית לאחר 12 חודשים במשתתפים ששמרו על הדיאטה האורגינלית.BMJ. 2006;292:1309-1314
11/6 – מה-LANCET , האם וורפין (קומדין) עדיין הטיפול הטוב ביותר למניעת אירועי שבץ ותסחיף במטופלים עם פירפור פרוזדורים ? ובכן, התשובה לפי המאמר המתפרסם ב-LANCET היא בהחלטו חיובית, ובמיוחד למי שמתמיד בנטילת הטיפול הזה.
מתוצאות המחקר שהשווה בין טיפול דרך הפה בנוגדי-קרישה ובין שילוב של שני נוגדי-טסיות, אספירין וקלופידוגרל, עולה כי Warfarin הינו עדיין הטיפול הטוב ביותר למניעת אירועים וסקולריים כמו שבץ ותסחיף סיסטמי בחולים עם פירפור פרוזדורים, Atrial Fibrillation (AF).
עם זאת, נראה כי היתרונות הופיעו בעיקר באלו שכבר קיבלו טיפול אורלי בנוגדי-קרישה בתחילת המחקר. נמצא כי וורפרין עובד מצויין בחולים שיכולים לקחת את הטיפול ולשמור על רמה תרפואיטית, ואלו האנשים שנכנסו למחקר זה. יש לזכור כי אלו שמתקשים לקחת את הטיפול נוטים לפרוש ממחקרים מסוג זה והנתונים אינם קיימים עבורם ולכן קשה להתייחס אליהם.
הממצאים ממחקר ACTIVE-W מפורסמים בגליון 10 ביוני של Lancet והוצגו בכנס השנתי של American Heart Association בשנת 2005.
במחקר ACTIVE-W השתתפו חולים עם AF וגורם סיכון אחד או יותר לשבץ, שהסכימו לקבל טיפול אוראלי בנוגדי-קרישה. סה"כ השתפו במחקר כ- 6700 מטופלים שחולקו באקראי לטיפול בנוגדי-קרישה, לרוב בקומדין, במטרה להשיג INR ברמה של 2-3 או לשילוב של 75 מ"ג ביום של קלופידוגרל עם 75-100 מ"ג ליום אספירין. המדד העיקרי היה הופעה ראשונה של שבץ, תסחיף סיסטמי, MI, או מוות וסקולרי.
המחקר הופסק באוגוסט 2005 כאשר הצטברו עדויות רבות לעדיפות טיפול אורלי בנוגדי-קרישה על טיפול בנוגדי-טסיות. נרשמה עליה משמעותית במספר האירועים שזוהו תחת טיפול בנוגדי-טסיות בהשוואה לטיפול בנוגדי-קרישה, בעיקר שכיחות גבוהה יותר של פי 1.44 של שבץ ותסחיף סיסטמי מחוץ ל-CNS בקרב מטופלי קלופידוגרל/אספירין.
שכיחות דימומים מג'וריים היתה דומה בין הקבוצות, אך דימומים מינוריים היו שכיחים יותר במטופלי קלופידוגרל/אספירין. גם דימום תוך-מוחי היה שכיח יותר בקבוצה זו, עם 21 דימומים לעומת 11 .
עובדה שמגבילה את בהירות התוצאות היא העובדה שמניתוח התוצאות עולה כי היתרונות של טיפול בנוגדי-קרישה בהשוואה לשילוב קלופידוגרל/אספירין היו בולטים בעיקר ב-77% מהמטופלים שכבר קיבלו וורפרין בתחילת המחקר.
מבין אלו שלא טופלו בוורפרין בתחילת המחקר, הסיכון לאירוע היה גבוה רק במעט בקרב מטופלי קלופידוגרל/אספירין. עם זאת, בקרב אלו שכבר טופלו בוורפרין בתחילת המחקר, הסיכון היה גבוה בהרבה תחת טיפול בקלופידוגרל/אספירין, בהשוואה לאלו שהמשיכו טיפול בוורפרין. לכן, החוקרים חשים כי התוצאות מתאימות בעיקר לחולים שהוכיחו מלכתחילה שהם יכולים לעמוד היטב בטיפול בנוגדי-קרישה, והן אינן נותנות מענה למצב בחולים שאינם מקבלים כל טיפול.
במאמר מערכת נכתב כי המחקר הוכיח את עליונות קומדין הטוב והישן, ואישר את העובדה שאין כל אינדיקציה לשינוי הטיפול הסטנדרטי הנוכחי בחולים בסיכון גבוה עם AF.Lancet. 2006;367:1903-1912, 1877-1878
14/6 - הפסקת טיפול נוגד טסיות מוקדם לאחר הכנסת סטנט המצופה בתרופה (מתוך Circulation)
ממחקר חדש, שפורסם במהדורת יוני של Circulation, עולה כי חולי MI, שקיבלו סטנט המצופה בתרופה, לעיתים קרובות מפסיקים לקחת clopidogrel, ticlopidine או תרופות אנטי טסיות דומות מוקדם מדי. לעובדה זו, ע"פ תוצאות המחקר יש תוצאות לא רצויות על ההישרדות של מטופלים אלה.
אחד מתוך שבעה חולים במחקר הפסיק לקחת תרופות אנטי טסיות תוך 30 הימים הראשונים מהשתלת הסטנט המצופה בתרופה, למרות שהמטופלים קיבלו מירשם והמלצה לשימוש של 3-6 חודשים מזמן השחרור מהאשפוז.
מתוך 500 חולי MI, שטופלו על ידי סטנט המצופה בתרופה ושוחררו הביתה על טיפול ב- thienopyridine, כ- 14% הפסיקו לקחת את התרופות תוך כדי החודש הראשון.
חולים, שהפסיקו לקחת תרופות אלה בטווח של החודש הראשון לאחר הפרוצדורה, היו יותר בסיכון גבוה יותר למוות בצורה משמעותית בטווח של 11 החודשים הבאים (7.5% בהשוואה ל-0.7% , כלומר סיכון למוות של פי 9.0 בהשוואה למטופלים שהמשיכו בטיפול המומלץ.
"גורם הסיכון" הגבוה ביותר להפסקת נטילת הטיפול היה חוסר בהשכלה תיכונית.
פרדיקטורים נוספים לחוסר היענות עם לקיחת טיפול אנטי טסיות כוללים : גיל מבוגר, חולה ללא בן / בת זוג, הימנעות מטיפול רפואי בגלל העלות של הטיפול ונוכחות של מחלה קרדיווסקולרית או אנמיה.
לשאלת ההשתלמות