15/8 - הסיכון הקרדיווסקולרי של חולי סכרת מסוג 2 גבוה יותר בנשים מבגברים (מתוך ( Diabetes Care
ממחקר שנערך לאחרונה עולה כי נשים עם סכרת מסוג 2 ניצבות בפני סיכון גבוה יותר למחלה קרדיווסקולרית מאשר גברים עם סכרת מסוג 2.
המחקר עקב אחר 46 גברים ו-21 נשים עם סכרת. המשתתפים היו בעלי לחץ דם תקין אולם עם מיקרואלבומינריה. החוקרים ציינו כי במהלך תקופת מעקב ממוצעת הנמוכה במעט מ-5 שנים, 8 נשים (38.1%) ו-6 גברים (13.4%) הגיעו לשלב הסיום, כלומר סבלו מאירועים קרדיווסקולרים.
החוקרים דיווחו כי לנשים הייתה סבירות גבוהה פי 3.19 מגברים לפתח מחלה קרדיווסקולרית. אחרי תיקון עבור גיל, לחץ דם, אינדקס מסת הגוף (BMI) דיסליפידמיה, עישון והפרשת אלבומין בשתן, הסיכון גדל לפי 6.4, ותיקון שכלל רטינופתיה הגדיל את הסיכון לפי 8.23.
החוקרים הסיקו, לדבריהם, שמין נקבה מהווה גורם סיכוי בלתי תלוי למחלה מאקרווסקולרית ולמוות באוכלוסיית המחקר של חולי סכרת מסוג 2 עם לחץ דם תקין ומיקרואלבומינריה.
Diabetes Care 2006;29:1851-1855
18/8 - טיפול נוגד טסיות מוריד את שכיחות טרומבוזיס בתומכנים משחררי-תרופה (m J Cardiol)
ממחקר חדש עולה כי ב"עולם האמיתי", שכיחות טרומבוזיס בתומכן בטווח הארוך לאחר השתלת תומכן-משחרר תרופה דומה לשכיחות הקיימת במחקרים קליניים. הפסקה מוקדמת של טיפול נוגד-טסיות היא גורם הסיכון הגדול ביותר להתפתחות טרומבוזיס בסטנט.
במעקב אחר 1,911 חולים "בעולם האמיתי" שטופלו בתומכנים משחררי-תרופה מצאו כי 15 חולים (0.8%) פיתחו טרומבוזיס בסטנט בתוך 6 שעות עד 20.4 חודשי מעקב, שיעור דומה לזה עליו דיווחו במחקרים קליניים.
החוקרים מצאו כי הפסקה מוקדמת של טיפול נוגד-טסיות, הצבת סטנט בעקבות Acute MI והאורך הכולל של התומכן היו פקטורים בלתי-תלויים להתפתחות טרומבוזיס בסטנט.
החוקרים בדקו את השכיחות האמיתית של הפסקת טיפול נוגד-טסיות בעולם האמיתי ואת הקשר עם טרומבוזיס בסטנט. 121 חולים הפסיקו לחלוטין את הטיפול בנוגדי-טסיות ו-4 מהם (3.3%) פיתחו טרומבוזיס בסטנט. הפסקת טיפול נוגד-טסיות הביאה לעליה של יותר מפי 20 בסיכון לטרומבוזיס בסטנט !
במחקר הנוכחי הסיכון להפסקת טיפול נודג-טסיות בפועל היה גבוה יותר מהמצופה והיה גורם הסיכון החשוב ביותר להתפתחות טרומבוזיס בסטנט, עובדה המדגישה את חשיבות המשך טיפול בנוגדי-טסיות.
Am J Cardiol 2006;98:352-356.
הערת מערכת: התייחסות נרחבת לנושא בנושא המרכזי של המגזין – הראיון עם פרופ' בנאי.
25/8 - האם גפבנטין יעיל בטיפול בכאבים הקשורים לניתוח ? סקירה שיטתית מ- Pain
סקירה שיטתית זו ניסתה לתת מענה לשאלת היעילות והסבילות של טיפול ושליטה בכאבים באמצעות גפבנטין (gabapentin ) במטופלים העוברים ניתוח. החוקרים ביצעו חיפוש במדליין על פירסומים בין 1996-2006 , ומקורות נוספים. לצורך הניתוח השיטתי נלקחו מחקרים כפולי סמיות בלבד המשווים גפבנטין לקבוצות פלצבו כביקורת. נמצאו 16 מחקרים המתאימים להגדרות הללו, ושעל בסיסם חושבו הפרמטרים הבאים: הפרש במדד חומרת הכאב (Weighted mean difference-WMD) בין גפבנטין לפלציבו , לאחר הניתוח, בסקאלה של בין 0 ל-100 מ"מ בסרגל כאב (סרגל VAS), היה 16.55 לאחר 6 שעות מהניתוח, ו-10.87 מ"מ לאחר 24 שעות מהניתוח. זאת באמצעות מנת טיפול אחת של גפבנטין במינון של 1200 מ"ג. צריכת אופיואידים מצטברת במהלך 24 שעות הייתה נמוכה משמעותית בקרב משתמשי הגפבנטין בהשוואה לפלציבו. גפבנטין היה קשור לסיכון גבוה יותר לסדציה, אך לסיכון נמוך יותר של תופעות לואי הקשורות לשימוש באופיואידים.
החוקרים מסכמים כי לגפבנטין אפקט אנטי אנלגטי המפחית שימוש באופיואידים בכאבים חריפים הנגרמים לאחר ניתוח, כאשר התרופה ניתנת ביחד עם אופיואידים. Pain. 2006 Jul 15
27/8 - האם עליה במשקל קשורה לתמותה גדולה יותר אפילו בפרטים עם עודף משקל ? (מתוך New England Journal of Medicine)
משני מחקרים חדשים, שפורסמו במהדורת אוגוסט של New England Journal of Medicine, עולה כי אפילו עליות קטנות ב-BMI יכולות להעלות את הסיכון לתמותה.
במחקר אחד השתתפו יותר מחצי מיליון גברים ונשים אמריקאים שהיו בני 50 עד 71 בהרשמה למחקר. במהלך 10 שנות מעקב, יותר מ-61,000 נבדקים מתו. כאשר התוצאות רובדו על פי BMI, שיעורי התמותה היו הכי גבוהים בקטגוריות הכי גבוהות והכי נמוכות של BMI בכל הגילאים, כאשר הסיכון לתמותה עלה בנבדקים עם BMI הגבוה מ-30 קילוגרם למטר מרובע. בניתוח סטטיסטי שבדק במיוחד נבדקים בני 50-55, גברים ונשים שמעולם לא עישנו והיו עם עודף משקל – אלו היו קשורים עם עליה בסיכון של 20-40% לתמותה בהשוואה לנבדקים דומים במשקל תקין.
במאמר מערכת נלווה נכתב כי ככל שמתקדמים ועוברים את גיל 50, יש להתחשב במציאות, שבה עודף שומן עולה עם הגיל. כיום יש עדויות ליתרונות בריאותיים אפילו כתוצאה משינויים קטנים במשקל, כך שאין צורך בהשגת משקל גוף אידיאלי בכדי להפחית משמעותית את הסיכון. יש דרכים רבות, שבהן הרופא יכול לעזור לחוליו לעשות את הצעד הראשון בעצירת תוספת המשקל. מה גם שצעדים קטנים לקראת שליטה במשקל, כגון פעילות גופנית ושינויים בהרגלי אכילה, לא דורשים שינוי גדול באורח החיים.
במחקר שני נבדק הקשר בין תמותה ו-BMI באוכלוסיה קוריאנית במשך 12 שנה. תוצאות המחקר תמכו כבר במה שידוע ממחקרים קודמים: עליה בתמותה עבור גברים ונשים עם עליה ב-BMI, תמותה מינימלית בנבדקים עם BMI בין 23.0 ל-24.9 קילו למטר מרובע. המימצא החדש שהתגלה במחקר זה הוא שלנבדקים עם ה-BMI בקצה התחתון היה סיכון הכי גבוה לתמותה מסיבות נשימתיות. וכפי שכבר נמצא בעבר, לנבדקים עם BMI הכי גדול היה סיכון גבוה יותר למות ממחלת לב או מסרטן.
מחקרים אלה פורסמו לאחר פירסום מאמר באותו נושא ב-LANCET שבו הועלתה נקודה חשובה והיא, שאנשים רבים עם פרופורציה גדולה של מסת שרירים יכולים להיות מסווגים שלא כראוי כבעלי משקל עודף, כשבעצם הם יותר בכושר גופני ועל כן בעלי סיכון נמוך יותר לתמותה מוקדמת.
לכן, כך נכתב במאמר המערכת, יש צורך במבחנים נוספים לאנשים, שנופלים מחוץ לטווח הנורמאלי במושגים של פעילות גופנית. אתלטים, למשל, עם BMI של 26 יכולים להיות מסווגים לא נכון לעומת אדם שלא עוסק בפעילות גופנית. מצד שני, אם מדובר באוכלוסייה, שלא עוסקת בפעילות גופנית, בטווח גילאים ללא צעירים מאוד או ללא זקנים מאוד, BMI הוא עדיין המדד הכי הגיוני לכמות השומן בגוף, למרות שהוא אינו מושלם.
N Engl J Med. Published online August 22, 2006
27/7 - האם שימוש בתרופות אחזקה על פי הצורך משפר את השליטה באסתמה ? (מתוך The Lancet)
ממחקר חדש, שפורסם במהדורת אוגוסט של The Lancet, עולה כי השימוש ב- budesonide וב-formoterol על פי הצורך משפר את השליטה באסתמה בחולים ,שכבר מקבלים את השילוב התרופתי כטיפול אחזקה.
התפקיד של סטרואידים בשאיפה, כגון budesonide, ואגוניסטי בטא 2 ארוכי טווח, כגון formoterol, בשליטה על אסתמה לא הוגדר כראוי. בעוד שהשימוש שלהם כטיפול אחזקה הוא מבוסס היטב, היתרונות שלהם כטיפול על פי הצורך אינם ברורים.
במחקר השתתפו כ- 3,400 נבדקים עם אסתמה בינונית- קשה, שנשארו סימפטומטים למרות טיפול אחזקה ב- budesonide וב-formoterol במשך תקופה של שבועיים. לצורך טיפול של "הקלה" על הסימפטומים, הנבדקים חולקו רנדומאלית לקבלת terbutaline 4 mg (אגוניסט בטא 2 קצר טווח מסורתי), formoterol 4.5 מיקרוגרם או שילוב של budesonide (160 מיקרוגרם) ו- formoterol (4.5 מיקרוגרם).
במושגים של דחיית התלקחות האסתמה הקשה הראשונה, הטיפול המשולב היה יותר יעיל בהשוואה לטיפול ב- formoterol בלבד. יש לציין גם כי הטיפול ב- formoterol בלבד היה יותר יעיל מהטיפול ב- terbutaline בלבד.
הטיפול המשולב היה יעיל יותר משמעותית משני הטיפולים האחרים גם בהורדת השיעור של אקססרבציות של אסתמה חמורה. תחת טיפול משולב זה, 19 התלקחות קשות פר 100 נבדקים פר שנה קרו בהשוואה ל-37 ו-29 התלקחות תחת טיפול ב- terbutaline וב- formoterol בהתאמה.
השליטה בסימפטומים הייתה דומה בטפול ב- terbutaline וב- formoterol, וכל שלושת הטיפולים הניבו עליה דומה במספר ימים של שליטה באסתמה.
לדברים החוקרים, התוצאות מצביעות על יתרון בשימוש בשילוב של טיפול האחזקה ואגוניסטי בטא 2 הפועלים מהר כאמצעי היחיד בשליטה על אסתמה.
במאמר מערכת נכתב כי קבוצת הנבדקים, שהשתתפה במחקר כללה חולים באסתמה קשה לא נשלטת תחת טיפול משולב במינון נמוך. קבוצת חולים אלה מייצגת חלק קטן מכלל אוכלוסיית חולי אסתמה.
רוב חולי אסתמה משיגים שליטה באסתמה אם הם מטופלים על פי ההנחיות הקיימות. לכן, אין זה הולם להכליל את תוצאות המחקר הזה על כלל אוכלוסיית חולי האסתמה הקיימים.
Lancet 2006;368:707-708,744-753
29/8 - ההנחיות התזונתיות המעודכנות למניעת סוכרת מציבות דגש על משקל מאוזן ופעילות גופנית (Diabetes Care)
ההנחיות לטיפול תזונתי של American Diabetes Association (ADA) משנת 2006 למניעת סוכרת מדגישות את חשיבות ירידה מתונה במשקל באלו הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר, והגברת הפעילות הגופנית בכל האנשים בסיכון לסוכרת או עם סוכרת.
לדברי החוקרים, כאשר עוסקים בסוכרת אין דיאטה אחת המתאימה לכולם, בחולי סכרת ובאלו בסיכון לסוכרת מסוג 2, ויש ל"תפור" טיפול תזונתי בהתאם לנושאים הבריאותיים וההעדפות האישיות של החולה בכדי לסייע להשגת המצב הבריאותי האופטימלי ע"י איזון רמות הסוכר בדם, לחץ הדם, כולסטרול וגורמי סיכון אחרים. החוקרים מקווים כי המלצות אלו יסייעו לחולים לבצע בחירות טובות יותר באשר למזון שהם אוכלים ולהתאים סגנון החיים שלהם בכדי למקסם את הסיכוי להישאר בריאים.
אלו הסובלים מסוכרת או פרה-סוכרת צריכים לקבל טיפול תזונתי רפואי אינדיבידואלי, והטיפול המומלץ הוא ע"י תזונאיהמכיר את מרכיבי הטיפול התזונתי הרפואי בסוכרת. ייעוץ תזונתי צריך להתייחס לצרכים האישיים, הנכונות לבצע שינוי, והיכולת לבצע שינויים. בחולים הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר עם תנגודת לאינסולין, ירידה מתונה במשקל הוכחה כיעילה בשיפור התנגודת לאינסולין. לכן מומלצת ירידה במשקל בכל הפרטים הסובלים מסוכרת או מצויים בסיכון לסוכרת.
ההנחיות מדגישות את הצורך בירידה מתונה וממושכת במשקל באלו הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר והגברת פעילות גופנית (150 דקות בשבוע) בכל הפרטים בסיכון או החולים בסוכרת. תוכניות מובנות צריכות לשים דגש על שינוי אורח החיים, כולל חינוך, ירידה בצריכת האנרגיה והשומן (לכ-30% מכלל צריכת האנרגיה), ופעילות גופנית קבועה. שינויים אלו באורח החיים יכולים להביא לירידה ארוכת טווח במשקל של 5%-7% מהמשקל ההתחלתי.
ההנחיות ממליצות גם להימנע מדיאטות "אופנתיות", כולל דיאטות הכוללת צריכה נמוכה מאוד של פחמימות או צריכה מוגברת של חלבונים.
אין עדות כי דיאטות אלו עוזרות לשמור על המשקל לאחר הירידה במשקל, וקיימים חששות באשר לויתור על סיבים, ויטמינים ומינרלים בעקבות הגבלה נוקשה בדיאטה.
בפרטים בסיכון לסוכרת, ההנחיות ממליצות על דיאטה עשירה בסיבים ומזונות עתירים בנוטריינטים (14 גרם סיבים לכל 1000 קלוריות), עם חיטה מלאה המהווה כמחצית מכלל צריכת הדגנים.יש לעודד צריכת מזונות בעלי ערך גליקמי נמוך העשירים בסיבים ונוטריינטים חשובים אחרים. השימוש באינדקס גליקמי ועומס גליקמי עשוי לספק יתרון נוסף.
ממחקרים תצפיתיים עולה כי צריכת אלכוהול מתונה עשויה להוריד את הסיכון לסוכרת, אך נתונים אלו אינם תומכים בהמלצה לצרוך אלכוהול בפרטים המצויים בסיכון לסוכרת.
במקרים בהם הכרחי להשיג את מטרות הירידה במשקל, תרופות עשויות לסייע בחלק מהפרטים עם סוכרת מסוג 2, אם ישולבו עם שינויים באורח החיים ויוכלו לסייע באיבוד משקל של 5%-10%. עבור אלו הסובלים מהשמנת-יתר קשה, ניתוח קיצור קיבה עשוי להוות אופציה טיפולית יעילה נוספת עם יתרונות שהוצגו במחקרים שונים.
מחקרים הוכיחו כי תחליפי ארוחות ששימשו לירידה במשקל שמרו על המשקל החדש רק בזמן המשך תכנית תחליפי מזון. פרט ליתרונות בהשגת הירידה במשקל, פעילות גופנית מומלצת גם מסיבות אחרות, כולל ירידה ברמות הגלוקוז בדם, עליה ברגישות לאינסולין, ושיפור גורמי סיכון קרדיווסקולרים. יתרונות אלו מופיעים באופן עצמאי, ללא קשר לירידה במשקל.
בחולי סוכרת, ההנחיות ממליצות על צריכת פחמימות בעיקר בצורה של פירות, ירקות, חיטה מלאה, קטניות וחלב דל שומן, מזונות עשירים בסיבים, צמצום צריכת שומן רווי לפחות מ-7% מכלל הצריכה הקלורית, ארוחת 2 מנות של דגים לא-מטוגנים בשבוע, הגבלת שומן טראנס, והגבלת צריכת כולסטרול לפחות מ-200 מ"ג ביום. ההנחיות מציינות כי אין עדות ברורה ליתרון מתוספי ויטמינים או מינרלים בחולי סוכרת, בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, בהעדר חסרים כלשהם ברקע.
נכון להיום, אין עדות כי טיפול תזונתי רפואי יכול למנוע סוכרת מסוג 1. יש לשלב טיפול באינסולין כחלק מתכנית התזונה והפעילות הגופנית של הפרט. אלו המטופלים באינסולין הפועל במהירות ע"י זריקות או משאבות אינסולין, צריכים להתאים את מינוני הארוחות והחטיפים בהתבסס על תכולת הפחמימות. אלו המשתמשים במינוני אינסולין קבועים צריכים לשמור על צריכת פחמימות עקבית ביום מבחינת הזמנים והכמויות. בעת פעילות גופנית מתוכננת, יש להתאים את מינוני אינסולין, אך בעת פעילות לא-מתוכננת, ייתכן שיהיה צורך בפחמימות נוספות.
למרות העדר עדויות מספיקות באשר לילדים בסיכון או ילדים חולי סוכרת סוג 2, העורכים מאמינים כי סביר לשער כי ההמלצות הכלליות המכוונות למבוגרים יסייעו גם לילדים. עם זאת, יש לשמור על הצרכים התזונתיים לגדילה והתפתחות תקינים.
החוקרים מסכמים וכותבים כי צוות מומחים דרוש בכדי לשלב את הטיפול התזונתי הרפואי בחולי סוכרת כחלק מהטיפול הכולל. הם מציינים שאין עדויות התומכות בדיאטות דוגמאת "ללא תוספת סוכר". בקשישים מאושפזים במוסדות, תת-תזונה היא מצב שכיח ויש להיזהר כאשר ממליצים על דיאטה לירידה במשקל.
Diabetes Care. 2006;29:2140-2157.
לשאלת ההשתלמות