מאמר אורח: מפסיק פרפור (דפיברילטור) חיצוני והפסקת פרפור בקהילה: סקירת הספרות והמלצות/מאת פרופ' עמוס כץ , ד''ר גיא עמית, פרופ' אלי זלצשטין

תקציר

מוות פתאומי מדום לב נגרם ברוב המקרים על ידי פרפור חדרים (פ"ח). גם בנוכחות אנשים במקום האירוע, החייאה מבוצעת רק במיעוט המקרים. הטפול היעיל כנגד פ"ח הנו הפסקתו על ידי שוק חשמלי ממפסיק פרפור (defibrillator). הזמן עד לתחילת ההחייאה והזמן עד למתן השוק החשמלי הנם הקובעים העיקריים את תוצאותיה.  מפסיק פרפור חיצוני אוטומטי (AED- automated external defibrillator) הנו מכשיר היכול לזהות ולטפל בהפרעת הקצב הנ"ל בצורה יעילה. ייחודו הוא בכך שהוא ניתן להפעלה גם על ידי הדיוטות שאינם נמנים על צוותי הרפואה ועברו הכשרה קצרה בלבד. לשימוש בAED קיימות כבר הוכחות ראשוניות של יעילות הנמדדת בשיפור ההישרדות של קורבנות דום לב. בעתיד הקרוב אנו צפויים לכניסה מואצת של מכשירים אלו לבתי החולים וכן למקומות ציבוריים. סקירה זו מביאה את הידע הקיים בספרות אודות מכשירים אלו, יתרונותיהם, חסרונותיהם, סקירת המצב בארץ וכן המלצות למיקומם הן בקהילה והן בבתי החולים. 

1. מבוא

מוות פתאומי בשל דום לב גובה כ 1000 קורבנות ליום ברחבי ארה"ב [1]. רובם של אירועים אלו מתרחשים מחוץ לבית החולים; בביתם של הקורבנות או במקומות ציבוריים. למרות שבחלק לא מבוטל ישנם עדים להתמוטטות החולה, תהליך החייאה מבוצע רק במעוט המקרים טרום הגעת הצוות הרפואי למקום [2] . למרות ההתקדמות המדעית , ההישרדות לאחר דום לב הנה פחותה מ 5% וללא שינוי משמעותי בעשורים האחרונים [3]. פרפור חדרים (פ"ח ventricular fibrillation) הנו הפרעת הקצב השכיחה ביותר הגורמת לדום לב [2] והפסקת הפרפור (דפיברילציה, defibrillation) היא הטיפול היחיד המסוגל להפוך פ"ח לקצב סינוס. הסיכוי להצלחתה עומד ביחס הפוך לזמן מההתמוטטות ועד הטיפול, בשל הידרדרות הקצב מפ"ח לאסיסטולה [4,5]. הפסקת פרפור הייתה עד כה פעולה המצריכה ידע בקריאת תרשימי א.ק.ג וכן מיומנות וניסיון בהפעלת מפסיקי הפרפור. פיתוחו של מפסיק פרפור חיצוני אוטומטי למחצה מהווה לכן מהפכה ביכולת הטיפול בדום לב.

2. מפסיקי פרפור חיצוניים  או Automatic External Defibrillator (AED)

ה AED הינו מפסיק פרפור הכולל בתוכו הן אלגוריתם לזיהוי קצב הלב והן יכולת מתן שוק חשמלי [6]. לאחר זיהוי הקצב מייעץ המכשיר למפעילו באם לבצע הפסקת פרפור וכיצד. המכשיר מיועד לכן לטפול במקרים של דום לב אשר רובם נגרמים על ידי הפרעות קצב חדריות מהירות, כלומר פ"ח או מיאוץ חדרים [VT-Ventricualr tachycardia]. קיים מגוון של מכשירים, אך כולם מתאפיינים בגודל קטן (תמונה 1), משקל קל והפעלה פשוטה; המפעיל מחבר לחזה המטופל את שתי אלקטרודות ה AED רחבות השטח ומפעיל את המכשיר. הAED מזהה את קצב הלב וכאשר הוא מזהה את אחת משתי הפרעות הקצב הנ"ל, מייעץ למפעילו לתת שוק חשמלי (הפסקת פרפור). מתן השוק נעשה על ידי לחיצת כפתור נוספת (תמונה 2). ההוראות למפעיל ניתנות בחלק מהמכשירים בעל פה , בחלקם בעזרת הוראות טקסט על מסך ובחלקם בשני האופנים גם יחד. צורת השוק החשמלי הניתן בכל המכשירים המצויים בשוק הינה ביפזית ואנרגיית השוק הנה 150 – 360 J. היתרון הגדול של מכשיר זה טמון בכך שמפעילו לא נדרש להיות איש רפואה. תוך מספר שעות ניתן להכשיר אדם שאינו מצוותי רפואה בשימוש יעיל במכשיר.

ההוראות הבינלאומיות להחייאה בדום לב מדגישות את השלבים החשובים בשרשרת ההישרדות (chain of survival): זיהוי מוקדם, התחלה מוקדמת של החייאת לב ריאה, הפסקת פרפור מוקדמת (כאשר יש צורך בכך) וטיפול תומך מתקדם [4]. משך הזמן מתחילת אירוע דום הלב עד להפסקת הפרפור הנו המדד העיקרי המנבא את הצלחת ההחייאה. שיעור ההחייאות המוצלחות הינו 90% באם הפסקת הפרפור מבוצעת בתוך דקה מרגע ההתמוטטות. שיעור זה יורד ב כ 10% לכל דקת איחור עד כדי  % 5-2 להפסקת פרפור אשר נעשתה מעל 12 דקות מתחילת האירוע. משום כך קיימת חשיבות רבה ליכולת לבצע הפסקת פרפור על ידי עוברי אורח ובמקומות ציבוריים [5].

3. הניסיון שנצבר עם מפסיקי פרפור אוטומטיים למחצה

   ניסיון שנאסף בבתי קזינו בארצות הברית בהם בוצעו החייאה והפסקת פרפור ע"י אנשי הביטחון הראה זמן  תגובה מרגע ההתמוטטות למכת חשמלי של 4.4 דקות והדגים שיעור הישרדות של  53% [7] . שיעורי הישרדות גבוהים מדווחים גם  לאחר החייאות המבוצעות ע"י שוטרים ( 26%) [8] וע"י דיילות אויר ובשדות תעופה (40%) [9]. יחד עם זאת במחקר הפרוספקטיבי כפול הסמיות הראשון שבוצע , לא הוכח יתרון בשרידות לחולים אשר טופלו ב AED הנישא על ידי כבאים או שוטרים על פני טפול רגיל הניתן על ידי צוותים רפואיים [10]. ההבדל בזמני ההגעה בין הקבוצות היה קטן (10 דקות) וחציון הזמן מהתמוטטות ועד טיפול בקבוצת ה AED  היה מאוחר (11 דקות).

4. נגישות הציבור להפסקת פרפור Public Access Defibrillation (PAD)

במושג "נגישות הציבור" מתגלמת גם משמעות נוספת- הזמינות של הציבור הכללי , קרי עוברי אורח למכשירי ה AED והכשרתם בשימוש בו. מחקר ה PAD  (Public access defibrillation trial) השווה באופן פרוספקטיבי 2 מערכות תגובה של אנשים שאינם נמנים על כוחות ההצלה למקרה של דום לב [11]. המחקר כלל 2 סוגים של "יחידות תגובה" אשר נבנו בקהילה מאנשים שאינם צוותי רפואה או חירום: יחידות מהסוג הראשון אומנו לבצע החייאה בסיסית עד הגעת הצוות הרפואי ואלו מהסוג השני אומנו לביצוע החייאה בסיסית + שימוש ב AED. מיקום "יחידת תגובה" נעשה במקומות ציבוריים ועל פי קריטריונים ברורים (ראה להלן). 933 "יחידות תגובה" כאלו השתתפו במחקר אשר נמשך על פני 21 חודש. 103 מקרי דום לב טופלו על ידי יחידות התגובה מהסוג הראשון ו 129 על ידי יחידות מהסוג השני. תוצא המחקר הראשי שהיה אחוז השורדים לשחרור מבית החולים היה גבוה באופן משמעותי בקבוצת התגובה אשר כללה שמוש ב AED (23.4% מול 14.0% , p=0.03 ). מאידך, לא ברור באם מחקר ה PAD   אכן משקף את המציאות האמיתית. נתון חשוב נוסף העולה ממחקר זה הינו מיקום אירועי מוות פתאומי במהלך המחקר: 26% אירועו בשדות תעופה, 17% במועדוני גולף, 13% בחדרי כושר, 10% במפעלי תעשיה גדולים, 8% במהלך אירועי ספורט ו 7% בקניונים. פל וחבריו סקרו את כל מקרי דום הלב בסקוטלנד ע"פ 7 שנים [12]. רובם אירעו בבתי הקרבנות שהם מקומות אשר אינם מתאימים להשמת AEDs  (ואינם עונים לקריטריונים של מחקר ה PAD   למיקום "יחידת תגובה"). בבצעם תרגיל סטטיסטי הראו החוקרים שאילו במקומות הציבוריים היו מפסיקי פרפור ואילו השימוש המוקדם בהם היה יעיל כמו במקרים בהם הגעת צוות רפואי הייתה בתוך 3 דקות מההתמוטטות או אז ההישרדות של סך כל מקרי דום הלב לשחרור מבית החולים הייתה עולה מ 5% ל 6.5% .

5. מגבלות ובעיות הקשורות בשימוש ב AED

הבטיחות בשימוש ב AED משתקפת בשיעור נמוך של דיווחים  (  פחות מ 0.1% ) על  מתן מוטעה של מכת חשמל במצבים שבהם לא היה פרפור חדרים. אבחון מוטעה של המכשיר מתרחש במצבים שבהם היו תנועות ספונטניות של החולה, נשימות סופניות והוזזה  של החולה ע"י המצילים בשטח [13].

למרות היתרונות הגלויים של השימוש במכשירים אלו , עם הניסיון צצות גם בעיות. כך, פרוטוקול השימוש קורא בד"כ למפעיל ל"הוריד ידיים" מהחולה בזמן הפסקת הפרפור. הוראה זו עלולה לגרום להפסקות ארוכות בביצוע עיסוי לב [14] ויש לזכור שהמכשיר אינו יכול לטפל בקצבי לב אחרים כגון אסיסטולה או ברדיקרדיה קיצונית אשר בהן דרושה המשך החייאת לב-(מוח)-ריאה. הפסקות בעיסוי לב הוכחו כקריטיות בחיות מעבדה [15]. בנוסף, למרות ההדרכה והמצאות המכשירים נמצא שמפעילים שאינם נמנים עם כוחות הרפואה נמנעים מלהשתמש במכשיר כאשר הם יודעים שצוות רפואי עומד להגיע [16] . במחקר ה PAD נעשה שימוש במכשירים רק ב 34% מתוך מקרי אבוד ההכרה אשר התרחשו במקומות שבהם הוצבו המכשירים [11].

6. השימוש ב AED בילדים

 שכיחות מקרי המוות בילדים כתוצאה מסיבה קרדיאלית  הוא כ 1/10 משכיחותם במבוגרים, ומוערך כ 1-2 מקרים ל100,000  ילדים לשנה [17]. פעוטים עד גיל שנה מהווים חלק משמעותי של אוכלוסיה זו. עבודות הראו שרידות גבוהה יותר ונזקים נאורולגים שאריתיים קלים יותר בילדים אשר סבלו מפרפור חדרים בהשוואה לסיבות אחרות של דום לב בילדים [18].

 המלצות האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה , כפי שהתפרסמו כבר בשנת 2000 [4] , מגבילות את השימוש בAED  לילדים מגיל 8 שנים ומעלה. משמעות ההגבלה היא שילדים צעירים יותר  עלולים  לקבל טיפול נחות מהטפול במבוגרים. מקרה של דום לב או הפרעת קצב מסכנת חיים בילד – מחייבים המתנה לצוות החייאה מיומן המצויד במפסיק פרפור ידני. שאלה מתבקשת היא האם המכשירים המסחריים הקיימים מזהים הפרעות קצב בתינוקות וילדים (להם קצב לב בסיסי גבוה מהמבוגרים) באותה מידה של דיוק כבמבוגרים. מסתבר שאכן כן כאשר בשני מחקרים שונים נמצאו רגישות וסגוליות גבוהה של המכשיר בבדיקת מאות ילדים [19,20].

בעיה נוספת היא העובדה שהמכשירים הקיימים מספקים עוצמת פריקה חשמלית שהיא 150-360 ג'אול - רמה גבוהה מהדרוש להחייאה בילדים. פתרון הבעיה אפשרי ב-2 דרכים: תוספת של בורר אנרגיה במכשיר הקיים אשר יאפשר בחירת האנרגיה החשמלית המסופקת לילדים. מכיוון שמכשיר ה  AED  מתופעל לעיתים רחוקות , וע"י צוות  לא מקצועי ,הוא חייב להיות פשוט מאוד להפעלה. תוספת של בורר עלולה להפחית את יעילות הפעלתו לגרום לטעויות  בטיפול הן לילדים הן למבוגרים . אפשרות נוספת  [21] היא הוספה של ערכת מדבקות לילדים , עם שטח מדבקה קטן יותר שיצורף לערכה הקיימת. כמות האנרגיה אשר תצא ממכשיר הAED תהיה כמקובל במבוגרים , אך חלק ניכר מהאנרגיה החשמלית ייספג ע"י קבל שיהיה חלק אינטגרלי מהמדבקה , כך שכמות האנרגיה הכללית שהילד יקבל תהיה 40-50 ג'אול. זהו הפתרון הקיים כיום כאשר ערכת מדבקות ניידת לילדים , מאפשרת טיפול ייחודי  לילדים  ללא  פגיעה באיכות וזמינות  הטיפול למבוגרים.

7. עלות ועלות-תועלת.

עלות AED הינה כ 3000$- 1500$. קיים קושי בחישוב עלות-תועלת הן בשל מספרם הזעום של מחקרים פרוספקטיבים השוואתיים והן בשל העדר הקונצנזוס לגבי תצורת השימוש היעילה במכשירים. חישוב עלות-תועלת עבור PAD פורסם בשתי עבודות בעלות מתודולוגיה שונה אשר מבוססות על מודלים סטטיסטים הבנויים מנתונים רטרוספקטבים. בראשונה, אשר הניחה הימצאותו של AED בכל מקרה של דום לב במקום ציבורי נמצא כי העלות של שנת חיים בעלת איכות (QALY- quality adjusted life year) הינה כ44,000 US$ [22]. בעבודה השניה נמצא כי עלות זו עלולה להגיע עד ל69,000 US$ [23].

8. קוים מנחים לשימוש

קיימים היום קוים מנחים אירופאים [24] ומארה"ב לשימוש ב AEDs [25].  טבלה 1 מסכמת את עיקר ההנחיות האירופאיות. בארה"ב השימוש, ההדרכה וההפצה של המכשירים מגובים בחקיקה פדראלית ובחקיקה של המדינות עצמן [26]. השנה בעקבות סכום ממצאי מחקר ה PAD פרסמה תת-ועדה של הארגון את ההשלכות של המחקר על המשך הטמעת השימוש במכשירים אלו [27].  

9. המצב בישראל

המצב הנוכחי בארץ מראה כי המכשירים אכן נכנסים לשימוש בעזרת יוזמות מקומיות / רפואיות לישובים קיבוצים, חברות תעופה , מפעלים ועמותות שונות שלא על סמך קריטריונים אחידים. מעבר למכשירים המצויים ברוב נידות מד"א שאינן ניידות טיפול נמרץ, קיימים בארץ כיום מעל  400 מכשירים חצי אוטומטיים. עקב חשיבות המכשיר, יעילותו, חשיבות השימוש הנכון וניצול המשאבים הלאומיים יש צורך ביצירת קריטריונים ברמה הלאומית להמלצה על הכנסת AED . קריטריונים כאלו אכן נבנו על ידי המועצה הלאומית למחלות לב של משרד הבריאות ועמם המלצות להכנסה ותיעדוף של AED  הן בבתי החולים והן מחוצה להם. קיימת החלטה במשרד הבריאות לאמץ המסקנות בתחומים הקשורים ישירות לפעילותו, דהינו בתי חולים ומוסדות הדורשים רישוי משרד הבריאות. למרות העדר חקיקה בנושא קיימות הוראות משרד הבריאות בנושא AED אשר מסדירות את הכנסת הטכנולוגיה בארץ, באותם תחומים אשר נמצאים בשליטת המשרד [28].

ההמלצות הקשורות למוסדות אחרים קרי משרדי ממשלה אחרים, רשויות מקומיות, דורשות שינוי חקיקה כדי לכפות אותם. הנושא לא הוגש לחקיקה בכנסת בעיקר מסיבות כלכליות.

להלן מקצת המלצות המועצה הנוגעות לצורך במיקום AED במקומות ציבוריים.

מקום ציבורי זקוק ל AED במידה ומתקיימים לגביו הקריטריונים הבאים:

• זמן תגובה – האם המקום ממוקם כך שזמן הגעת אמבולנס ואו צוות החייאה הם מעל 5 דקות מקריאה.
• אוכלוסיה בסיכון: גברים מעל גיל 40, נשים מעבר לגיל הבלות, חולים עם י.ל.ד, סוכרת וכולסטרול גבוה, חולי לב, או אנשים עם סיפור משפחתי של מחלות לב, אנשים הממעטים בפעילות גופנית.
• מיקום בסיכון גבוה :בית – מרבית מקרי מוות פתאומי מתרחשים בבית , מקומות ציבוריים בהם קיימים ריכוזי קהל בכלל ובעיקר קהל בסיכון גבוה.
• קיום צוות לא רפואי אשר עבר הכשרה להחייאה ושימוש ב AED ומסוגל להביא המכשיר למקום ההחייאה תוך פחות מ 4 דקות.
• קיום מערכת מנהלית אשר מחויבת לנושא החייאה ושימוש ב AED.

הקריטריונים למיקום AED במקומות ציבוריים אינם חד משמעיים אולם ניתן להשתמש לדוגמא בצורת החישוב אשר נעשה בה שימוש במחקר ה Public Access Defibrillation (PAD) [29]. לצורך הצבת המכשירים המחקר קבע קריטריונים ולפיהם יוצב AED  במקומות ציבוריים בהם במשך בשנה צפויים להיות כ 48 מקרי מוות פתאומי. לצורך זה המחקר קבע צורת חישוב ייחודית. יחד עם זאת יש שוב לזכור כי מרבית מקרי דום הלב מתרחשים, דווקא במקומות פרטיים (85%) ורק מקצתם במקומות ציבוריים[30]. טבלה 2 מביאה את המלצות המועצה למיקום מכשירים במקומות ציבוריים שאינם בתי חולים.  

ברור הוא שעקב מצוקה תקציבית יש לבצע תיעדוף גם במסגרת רשימה מפורטת זו.  ולכן יש ליצור קדימויות לפי המידע אשר נצבר בידינו מתוך מחקרים קודמים. יש להתקין תקנות וחוקי עזר אשר יחייבו הצבת AED בשדות התעופה הראשיים בארץ, בחדרי כושר, קניונים גדולים, ובמרכזי ספורט גדולים. ללא חקיקה הנושא נותר לשיקול דעת מקומי ולרוב אינו מתבצע. אין די בהצבת המכשירים, יש לדאוג לתחזוקה שלהם וכן לקיום שילוט תואם וצוות אשר ידע להפעילם. העלות הכוללת של הכנסת מכשירים אלו לשימוש ציבורי אינה גבוה והתניית רישוי מקומות ציבוריים בנוכחות AED תביא למהפך בשימוש במכשירים אלו. הכשרה לצורך הפעלת המכשיר במסגרת הכשרת אנשים שאינם עובדי בריאות נמשכת כ 4 שעות ודורשת רענון שנתי של כ 2 – 4 שעות תרגול.

נושא נוסף אשר לא הוסדר עדיין באופן חוקי הינו האפשרות למכירת מכשירים ישירות למשפחות דהינו מעין מכירת OTC, הדבר נעשה בארץ בממדים זעירים אולם ללא כל הנחיות וחקיקה, דוגמת זו אשר נעשתה בארה"ב.

לסיכום, מפסיקי פרפור חיצוניים אוטומטיים למחצה מהווים נדבך חשוב בטיפול בדום לב. יחד עם זאת דרושים מחקרים נוספים על מנת להעריך את צורת השימוש היעילה בהם, את עלותם ואת היחס בין שני מרכיבים אלו. הנושא הוגדר בארץ בהיבט משרד הבריאות והמוסדות הכפופים לו אולם לא קיבל תוקף חקיקה, ועקב כך לא תוקצב. משום כך איננו רואים מכשירי AED בקהילה דוגמת שדות התעופה, קניונים ואף לא בחדרי הכושר, כנהוג בארה"ב ואירופה.
תמונה 1 : מכשיר AED .

טבלה 1: המלצות החברה האירופאית לקרדיולוגיה לשימוש ב AEDs  :

¹  רמת המלצה I- התערבויות הנתמכות בעדויות ו/או בהסכמה כוללת שהינן מועילות. רמת המלצה IIA- התערבויות הנתמכות במידע סותר או מגוון דעות אולם הרוב מראה על מועילות. רמת המלצה IIB- המועילות פחות נתמכת על ידי עדויות/ דעות מאשר IIA. רמת המלצה III-  התערבויות להן יש עדויות או הסכמה שהן אינן מועילות ולעיתים אף מזיקות

² רמת עדות A- קיימים נתונים מספר מחקרים קליניים רנדומלים. B- קיים לפחות מחקר רנדומלי אחד. C- מבוסס על דעת מומחים.

טבלה 2: המקומות הציבוריים שאינם בתי חולים המומלצים למיקום AEDs (המלצות המועצה הלאומית למחלות לב) .

References

1. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death: epidemiology, transient risk, and intervention assessment. Ann Intern Med 1993; 119: 1187-1197.
2. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH. for the European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 203; 350:105-13.
3. Lombardi G, Gallagher J, Gennis P. Outcome of out-of-hospital cardiac arrest in NewYork city: the pre hospital arrest survival evaluation (PHASE) study. JAMA 1994; 271: 678-683
4. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 4: the automated external defibrillator: key link in the chain of survival. The American Heart Association in Collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2000;102:I60-76.
5. Swor RA, Jackson RE, Cynar M, et al. Bystander CPR, ventricular fibrillation, and survival in witnessed, unmonitored out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1995;25:780-4.
6. Riddle R, Davies DS, Colquhoun M, Handley AJ. The automated external defibrillator. BMJ 2003; 327: 1216-8..
7. Valenzuela, T. D., Roe, D.J. Nichol, G. Clark, L.L. Spaite, D.W. and Hardman. R.G. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N. Engl. J. Med. 2000;343: 1206–1209.
8. Mosesso VN, Jr., Davis EA, Auble TE, Paris PM, Yealy DM. Use of automated external defibrillators by police officers for treatment of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1998;32:200-7.
9. Page, R.L., Joglar, J.A. Kowal, R.C. et al. Use of automated external defibrillators by a U. S. airline. N. Engl. J. Med. 2000;343: 1210–1216.
10. Van Alem AP, Vrenken RH, de Vos R, Tijssen JGP, Koster RW. Use of automated external defibrillator by first responders in out of hospital cardiac arrest: prospective controlles trial. BMJ 2003; 327: 1312-8.
11. The public access defibrillation trial investigators. Public access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 2004;351:637-46.
12. PellPJ, Sirel JM, Marsden AK, Ford I, Walker NL, Cobbe SM. Potential impact of public access defibrillators on survival after out of hospital cardiopulmonary arrest: retrospective cohort study. BMJ 2002; 325: 515-20.
13. Macdonald RD, Swanson JM, Mottley JL, Weinstein C. Performance and error analysis of automated external defibrillator use in the out-of-hospital setting. Ann Emerg Med 2001;38:262-7.
14. Van Alem AP, Sanou BT, Koster RW. Interruption of cardiopulmonary resuscitation with the use of the automated external defibrillator in out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 2003; 42(4): 449-57.
15. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Sanders AB, Xavier LC, Ewy GA. Automated external defibrillation versus manual defibrillation for prolonged ventricular fibrillation: lethal delays of chest compressions before and after countershocks. Ann Emerg Med. 2003 Oct; 42(4): 458-67.
16. Lerner EB, Hinchey PR, Billittier AJ 4th. A survey of first-responder firefighters' attitudes, opinions, and concerns about their automated external defibrillator program. Prehosp Emerg Care. 2003 Jan-Mar; 7(1): 120-4.
17. Young KD, Seidel JC. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: A collective review .Ann Emerg Med 1999;33:195-295.
18. Mogayazel C, Quan L, Graves JR, et al. Out of hospital ventricular fibrillation in children and adolescence:causes and outcome. Ann Emerg Med 1995;25:484-49.
19. Cecchin F, Jorgenson DB, Berul CI, et al. Is arrhythmia detection by automatic external defibrillator accurate for children? Sensitivity and specificity of an automatic external defibrillator alogarithm in 696 pediatric arrhythmias. Circulation 2001;103:2483-2488.
20. AtkinsDL, Hartley RN, York DK. Accurate recognition of effective treatment of ventricular fibrillation by automated external defibrillator in adolescents. Pediatrics 1998;101:393-397.
21. Jorgenson D, Morgan C, Snyder D, et al. Energy attenuator for pediatric application of an automated wxternal defibrillator. Crit Care Med 2002;30:s145-s147.
22. Nichol G, Hallstrom AP, Ornato JP, Riegel B, Stiell IG, Valenzuela T, Wells GA, White RD, Weisfeldt ML. Potential cost-effectiveness of public access defibrillation in the United States. Circulation. 1998;97:1315-20.
23. Walker A, Sirel JM, Marsden AK, Cobbe SM, Pell JP. Cost effectiveness and cost utility model of public place defibrillators in improving survival after prehospital cardiopulmonary arrest. BMJ 2003;327:1316-1320.
24. Task Force on Sudden Death of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2001;22:2374-1450.
25. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 5: Electrical Therapies: Automated External Defibrillators, Defibrillation, Cardioversion, and Pacing. Circulation 2005 112 [Suppl I]: IV-35 - IV-46.
26. Cardiac Arrest Survival Act of 2000. Public Law 106–505, Sec. 401–404.
27. Hazinski MF, Idris AH, Kerber RE, Epstein A, Atkins D, Tang W, Lurie K. Lay rescuer automated external defibrillator ("public access defibrillation") programs: lessons learned from an international multicenter trial: advisory statement from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Committee; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; and the Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2005; 21:3336-40.
28. . חובת שימוש בדפיברילטורים חצי אוטומטיים. חוזר משרד הבריאות –דר' יהודה ברוך מנהל רפואה מתאריך 8.לדצמבר 2002.
29. Ornato JP, McBurnie MA, Nichol G, Salive M, Weisfeldt M, Riegel B, Christenson J, Terndrup T, Mohamud D; PAD Trial Investigators. The Public Access Defibrillation (PAD) trial: study design and rationale. Resuscitation. 2003; 56: 135-47.
30. Vaillancourt C, De Naio VJ, Stiell IG, Wells GA, Nesbit L, Martin MT, Cousineau D. Determination of accurate out-of-hospital cardiac arrest location in 20 communities. Academic Emergency Medicine 2003; 10 : 466 [abstract].