בעבר נהוג היה לחשוב כי כאבי גב נדירים יחסית בילדים. הסברה הייתה כי אם ילד מתלונן על כאבי גב הסיבה בדרך כלל פתולוגיה משמעותית ויש לעשות כל מאמץ לגלותה. לאחרונה נמצא כי כאבי גב שכיחים גם באוכלוסיית הילדים ובעיקר בגיל ההתבגרות. 24% מהמתבגרים נבדקים כל שנה ע"י רופא בשל כאבי גב נמצא במחקר אחד, ובמחקר אחר 36% מילדים מעל גיל 15 התלוננו על כאבי גב. בילדים המשתתפים בספורט תחרותי, מספר הסובלים מכאבי גב גבוה עוד יותר.
ומה לגבי האטיולוגיה? הסברה הייתה כי ברוב הילדים (52-84%) תמצא סיבה לכאבים. הפתולוגיות העיקריות היו ספונדילוליזיס וליסטזיס,מחלת שוירמן, מחלות זיהומיות וגידולים. גם כאן במחקרים חדשניים יותר נמצא כי כמו במבוגרים סיבת הכאבים לרוב אינה מתגלה.
מטרת המאמר הנוכחי הייתה להעריך פרוספקטיבית בכמה מקרים ניתן לגלות מהי הסיבה לכאבי הגב בילדים ומה ערכן של בדיקות עזר שונות באבחנה.
שיטות: המחקר נערך בלוס אנג'לס משך 5 שנים. נכללו בו כל המטופלים תחת גיל 18 שנים, שתלונתם העיקרית הייתה כאבי גב אשר נמשכו לפחות 3 חודשים. מי שעבר ניתוח גב קודם לא נכלל במחקר.
הבירור בוצע לפי אלגוריתם קבוע. הפגישה הראשונה כללה נטילת אנמנזה בדיקה פיזיקלית וצילומים. מטופלים ללא ממצא בצילום, ובדיקה נוירולוגית תקינה נשלחו למיפוי עצמות כולל SPECT, ובדיקות מעבדה - שקיעה וספירת דם. CT בוצע כאשר הצילום היה תקין והמיפוי פתולוגי על מנת לזהות גידול או ספונדילוליזיס. MRI בוצע כאשר הבדיקה הנוירולוגית לא הייתה תקינה או אם חלה החמרה בסימפטומים במהלך המעקב. במטופלים שבבדיקות הדם נמצאה שקיעת דם מוחשת, נלקחו בדיקות נוספות – ANA ו HLA-B27. המטופל סיים את חלקו במחקר כאשר נמצאה אבחנה לכאבי הגב או לא נמצאה אבחנה והסימפטומים לא הוחמרו משך שנתיים.
תוצאות: נכללו במחקר 50 בנות ו 23 בנים בגיל ממוצע 14 שנים (5-17). משך המעקב הממוצע היה 22 חודשים (2-72). המעקב אחרי המטופלים שאבחנתם נותרה עלומה ארך לפחות שנתיים. ב 78% מהמטופלים לא נמצאה אבחנה חותכת. לא היו ממצאים בהדמיה או בבדיקות המעבדה. רק בקרב 16 חולים נמצאה ממצאים חיוביים ומתוכם : ב 9 ספונדילוליזיס עם או ללא ליסטזיס, 2 מקרים של שוירמן, מקרה אחד של אוסטיאואיד אוסטאומה ואחד של פריצת דיסק. ל 3 ילדים הייתה שקיעת דם מוחשת ללא כל ממצא נוסף. ב 13 ילדים נמצאה אבחנה חד משמעית. מתוכם ב 10 האבחנה בוצעה כבר בשלבי האנמנזה, בדיקה פיזיקלית וצילומי רנטגן. האבחנות שנמצאו בעשרת המקים האלו כללו 8 מקרים של ספונדילוליזיס עם או ללא ליסטזיס ושני ומקרים של שוירמן. בשני מקרים בהם על פי האלגוריתם בוצע מיפוי עצמות כשהצילום היה תקין נמצאה אבחנה: האחד ספונדיליליזיס והשני אוסטיאואיד אוסטאומה כפי שהוכח ב CT (לפי האלגוריתם: אם צילום תקין מבצעים מיפוי ואם המיפוי חיובי מבצעים CT). במטופל נוסף בדיקה נוירולוגית התאימה ללחץ על שורש עצב, וב MRIנמצאה פריצת דיסק עם לחץ על שורש העצב.
ב 73 מטופלים בוצע צילום, ב 10 היה ממצא חיובי. ב 62 בוצע מיפוי וב 5 מקרים היה המיפוי היה חיובי אך רק ב 2 תרם לאבחנה (על פי CT בהמשך). ב 5 מקרים בוצע CT, בשניים תרם לאבחנה (ספונדילוליזיס ו אוסטיאואיד אוסטאומה). מתוך 62 בדיקות דם 3 בלבד נמצאו לא תקינות אך לא תרמו לאבחנה. 10 חולים עברו MRI, אחד בשל בדיקה נוירולוגית לא תקינה ובמקרה זה נמצאה אבחנה – פריצת דיסק, ו 9 מטופלים נוספים בשל החמרה בסיפטומים ובכולם ה MRI לא תרם לאבחנה.
3 חולים מתוך ה 13 בהם אובחנה סיבת הכאבים נותחו, באחד בוצעה דיסקטומי ובשניים הנותרים איחוי חוליות בשל ספונדילוליסטזיס. בכל 3 החולים האבחנה בוצעה כבר בשלב המוקדם – בהערכה ראשונית או בצילומי הרנטגן.
דיון: שכיחות כאבי גב בילדים ובעיקר במתבגרים מתקרבת בשכיחותה לכאבי הגב במבוגרים. במחקר זה נמצא כי ברוב המקרים אין מגיעים לאבחנה (כ 80% נותרו ללא אבחנה לאחר שנתיים מעקב). האבחנה השכיחה היא ספודילוליזיס עם או ללא ליסטזיס. המחברים מציינים כי אחוז המטופלים שנותרו ללא אבחנה גבוה יחסית לעומת מחקרים אחרים. אחת הסיבות היא שבמחקר הנוכחי בשונה מאחרים, אם למטופל היה סקוליוזיס, הוחלט שהסקוליוזיס אינו סיבת הכאבים. המחברים מדגישים כי נערכו מעט בדיקות MRI כיוון שנהגו על פי הפרוטוקול. ייתכן שבדיקות MRI רבות יותר היו מגלות יותר פתולוגיות של הדיסק או ממצאים אחרים (לפי הפרוטוקול בוצע MRI אם הבדיקה הנוירולוגית אינה תקינה או חלה החמרה בסימפטומים במהלך המעקב).
לסיכום מדגישים המחברים כי הרוב המכריע של האבחנות בוצע על סמך אנמנזה, בדיקה פיזיקלית וצילומי רנטגן. מיפוי עצמות תרם לאבחנה בשני מקרים.התועלת בבדיקת CT ו MRIהייתה רק באישוש אבחנות על סמך ההערכה הראשונית ולא מעבר לכך.
Bhatia NN. Chow G. Timon SJ. Watts HG. Diagnostic modalities for the evaluation of pediatric back pain, a prospective study. J Pediatr Orthop. 2008;28:230-233
הערות העורך: מחקר פרי יוזמתו של היו וואטס, אורתופד ילדים דגול מלוס אנגלס. לעוסקים באורתופדיית ילדים, הממצאים אינם מפתיעים. היארעות כאבי הגב בילדים גבוהה ותלונה זו שכיחה מאד במרפאות המקצועיות. האבחנה – ברוב המקרים לא תתגלה, ולא בשל חוסר המקצועיות של הבודק, רצון לחסוך במשאבים או בתופעות לוואי של הבדיקות עצמן, אלא פשוט כיוון שלרוב מדובר בכאב בלתי ספציפי, שאינו מסכן חיים או פוגע משמעותית באיכות החיים. הכאב בד"כ חולף ונרגע מעצמו ואינו מחייב יותר מאשר סבלנות ומילות הרגעה.
ושוב הדגש על אנמנזה ובדיקה פיזיקלית. הם הבסיס לאבחנה. במחקר נכללו רק מטופלים שתלונותיהם ארכו מעל 3 חודשים ולכן במסגרת הבירור בוצע צילום.
האם ייתכן כי מספר באבחנות הדפיניטיביות היה גבוה יותר אם כל מטופל היה נשלח ל CT או MRI? יתכן שהתשובה חיובית, אבל מבחינת הטיפול יש לשער בסבירות גבוהה, שהאבחנה לא הייתה משנה את הטיפול, כיוון שבכל המקרים שלא הושגה אבחנה, לא בוצעו בדיקות נוספות כיוון שלא חלה החמרה, ובמילים אחרות קרוב לוודאי שלא פוספסה אבחנה שעלולה לחייב טיפול מיוחד או שונה שלא ניתן בכל מקרה. וכאן אתלה באילן גבוה מאד, אם ד"ר היו וואטס אינו מתעקש על אבחנה חד משמעית של כאבי גב כאשר חל שיפור בסימפטומים, דומני שבראש שקט אפשר ומותר לחקות את דרכו.