ניתוח הרחקת דיסק לומברי שגור מאד כטיפול בסציאטיקה על מנת לשחרר את הלחץ משורשי העצב הנובע מפריצה של החומר הפנימי בדיסק - הנוקלאוס פולפוסוס (נ"פ). אחוז גבוה יחסית של חזרת הסימפטומים וכאבי גב לאחר הניתוח הוביל לאסטרטגיות טיפוליות נוספות. מחקרים בנושא הנדסת רקמות התרכזו בשנים האחרונות בשיקום הנ"פ ומעט יחסית הושקע בשיקום וריפוי של האנולוס פיברוסוס (א"פ). עקרונית גם אם תימצא שיטה לשקם ולהחזיר את תכונותיו האלסטיות של הנ"פ חובה יהיה לשקם גם את הא"פ התוחם את הנוקלאוס .
אנטומיה: הדיסק הבין חולייתי מוגבל אינפריורית וסופריורית ע"י Cartilage end plates – פלטות הסחוס הנמצאות מעל ומתחת לכל חוליה, ומורכב משני חלקים עיקריים. הנ"פ הוא החומר הפנימי האלסטי יותר והא"פ הוא הנמצא בהיקף הדיסק. לשני אלו מקור רקמתי אמבריונלי שונה. הא"פ בנוי מ 15-25 שכבות קונצנטריות המכילות סיבי קולגן. בין השכבות נמצאים פרוטאוגליקנים היוצרים מעין דבק בין שכבות סמוכות. חלק מהשכבות בחלק החיצוני של האנולוס חודרות דרך הסחוס בקצה החוליה ומתחברות לחוליה עצמה. שכבות פנימיות יותר מתחברות ל Cartilage end plates או מתמזגות עם חומר הנ"פ. החלק הפנימי נתון יותר ללחץ ההידרוסטטי הגבוה של הנ"פ ואילו החלק החיצוני נתון יותר לכוחות מתיחה (tensile). משום כך יש הבדל במבנה השכבות, סוגי הקולגן וכיוון הסיבים בכל שכבה. גם סידור התאים אופייני לשכבות שונות בAF ושונה כמובן מהתאים הבונים את הנ"פ.
פתופיסיולוגיה: עם הגיל חלים שינויים המבנה האנולוס. מספר השכבות מתמעט, כל שכבה מתעבה, הסדר המיוחד של כיוון הסיבים בכל שכבה אובד מעט. תכולת המים בשכבות הפנימיות של האנולוס יורדת. שינויים אלו גורמים לירידה ביכולת של האנולוס לעמוד בכוחות המתיחה, בעיקר בחלק הפוסטרולטרלי. בחלק זה הכוחות הפועלים הם הגבוהים ביותר בזמן עומס, ושם בד"כ ניזוק האנולוס. הנטייה לניוון האנולוס תלויה בגנטיקה ובתנאים סביבתיים (עומס, עישון...).
לאנולוס יכולת ריפוי מוגבלת מאד לאחר אנולוטומי (ביצוע חתך או נקב באנולוס). לאחר הריפוי נותרת רקמת צלקת ללא התכונות המיוחדות של האנולוס. המבנה המיוחד של הדיסק הבין חולייתי מאפשר הפיכת העומס האקסיאלי למתח היקפי, זה מחייב נוקלאוס אלסטי, המוכל כולו בתוך האנולוס. כאשר המבנה המיוחד של האנולוס מופרע (קרע, הצטלקות), יכולתו לעמוד בלחצים של הנוקלאוס יורדת, ואז עלולה להתרחש פריצת דיסק.
פתרונות כירורגיים: הפתרון ה"הגיוני" ביותר לאחר פריצת דיסק הוא תפירת הקרע באנולוס. מעט מאד מחקרים בוצעו בנושא אך בשוק קיימים פטנטים שונים הכוללים סוגי תפרים וטלאים לכיסוי ותיקון הקרע במטרה להכיל את הנוקלאוס. שיטות נוספו הן ריגנרציה של האנולוס, היינו תיקון הנזק באנולוס ע"י רקמת אנולוס. רוב המחקר מתרכז היום בתרבויות רקמה של תאי אנולוס מבעלי חיים. סוגייה נוספת הנחקרת היום היא מהי התבנית או הרשת (scaffold) בה יש להשתמש על מנת לתקן את פגמי האנולוס.
מתבנית זו נדרש למלא את המרווח באנולוס ולהכיל את הנוקלאוס, להתחבר למבנים מסביב – קצות החוליה ו/או האנולוס הבריא, לאפשר חיות לתאי אנולוס או תאי גזע וליצר חומר חוץ תאי האופייני לאנולוס, להיות חזקה דיה על מנת לעמוד בכוחות המתיחה, וכמובן לא להפעיל לחץ או להידבק לשורש העצב.
דיון: המחקר אמנם מרתק אך המגבלות רבות. האמנם הממצאים העולים מדיסקים בבעלי חיים מתאימים לאלו באדם? במקרי פריצת דיסק רבים ניתן להניח כי בדיסק האנושי היו שינויים כרוניים טרם הפריצה, לאור זאת, נשאל האם תהליכי התיקון לאחר קרע אקוטי המבוצע במסגרת מחקר בבעלי חיים, דומים לתהליכי תיקון המתרחשים בדיסק אנושי לאחר פריצה? יש לזכור כי סדקים באנולוס מתרחשים לרוב בשני הצדדים, לכן במקרה של תיקון מוצלח של קרע בצד אחד ושחזור כוחות המתיחה על האנולוס, יתכן שהסדק בצד שני יהפוך לקרע מלא, לכן מלכתחילה יש לשקול תיקון או החלפה של חלק נרחב באנולוס, וזהו תיקון קשה הרבה יותר לביצוע.
סיכום: במקרים של מטופלים העוברים דיסקטומיות, על המנתח להבטיח שתי מטרות, האחת – שחרור הלחץ משורשי העצב והשני טיפול ותיקון הדיסק עצמו על שני מרכיביו הנוקלאוס והאנולוס. שיטות שונות לשיקום הדיסק הבין חולייתי טומנות בחובן עתיד טוב יותר למטופלים אלו. עד כה התרכז המחקר בהחלפה ותיקון של הנוקלאוס, האתגר האמיתי הוא הטיפול באנולוס הפגוע.
Johannes Leendert Bron, Marco N. Helder, Hans-Jorg Meisel, Barend J. Van Royen Theodoor H. Smit. Repair, regenerative and supportive therapies of the annulus fibrosus: achievements and challenges. Eur Spine J (2009) 18:301–313
הערות העורך: לפני שנים לא רבות התמצה הטיפול הכירורגי בסציאטיקה בהרחקת חומר הדיסק הלוחץ על שורש העצב. אט אט הסתבר כי הפתרון ההגיוני – "נוציא את מה שלוחץ וגורם לסימפטומים" אינו מספק. חזרת הסימפטומים, כאבי גב תחתון ושינויים ניווניים במפרקי הפסט הדגישו את חשיבות שימור הדיסק. ואכן היום במרכזים רבים אין מסתפקים רק בהוצאת הדיסק אלא מוסיפים תחליף דיסק בין חולייתי. דומה המצב לניתוחי הרחקת המניסקוסים שהיו שגורים כל כך לפני 30-40 שנים והיום נדירים למדי, לאחר שנמצא כי אחוז מבהיל מחסרי המניסקוסים, מפתח אוסטיאוארטריטיס. מסתבר שגם ברפואה אין די בפתרון המיידי שלעיתים הגיוני וקל לביצוע. יש לתכנן ולחשוב מה יקרה בעתיד, אחרי ההתערבות הכירורגית שלנו, בפרט עם העלייה בתוחלת החיים. עלינו לחשוב מה יעלה בגורל המרווח הבין חולייתי הספציפי, המפרקים הבין חולייתיים בעמ"ש ומה המשמעות מבחינת הביומיכניקה של עמוד השדרה המותני ומפרקי הירך ומה תהיה יכולתו של המטופל לעסוק בספורט וכושר העבודה שלו ולא רק להתמקד באותו לחץ של דיסק שפרץ.