הטיפול השגור בעבר לכאבי גב קשים, הנובעים מניוון דיסק ניווני, היה קיבוע חוליות עמוד שדרה מותני (Spinal fusion ) לשיטת טיפול זו תופעות לוואי בלתי רצויות רבות כמו התפתחות פתולוגיות בחוליות שכנות לחוליות המקובעות, תלונות הקשורות למפרקי הפסט (Facet joints ) ומפרקי סקרו-איליאק (SIJ ), היצרות תעלת שדרה, פסאודוארטרוזיס, אחוז גבוה של ניתוחים חוזרים ועוד.
על מנת למנוע סיבוכים אלו פותחו טכנולוגיות כירורגיות שונות, ביניהן החלפה שלמה של הדיסק הבין חולייתי. (Total Disc Replacement :TDR )
מטרת המאמר הייתה לבדוק תוצאות לטווח בינוני וארוך של TDR , כולל שביעות רצון מטופלים, סיבוכים וניתוחים חוזרים.
שיטות: למחקר גוייסו מטופלים שתלונתם העיקרית כאב גב תחתון הנובע ממחלת דיסק ניווני. רדיקולופאתיה היוותה התווית נגד חד משמעית לביצוע TDR . בין שאר התוויות הנגד ל TDR ניתן למצוא ליזיס או ליסטזיס, היצרות תעלת השדרה, ניוון סימפטומטי של מפרקי הפסט, אי יציבות עמוד שדרה, עיוות משמעותי של עמוד השדרה (למשל סקוליוזיס). לפני החלטה על ניתוח, טופלו כל המנותחים טיפול שמרני אינטנסיבי לפחות משך חצי שנה ללא שיפור בתלונותיהם. כל המנותחים עברו לפני הניתוח הזרקה חומר אילחוש למפרקי הפסט ולמפרק SIJ על מנת לשלול כאב שמקורו אינו בדיסק.
הערכה רדיוגראפית כללה צילומי עמ"ש ישר, צדדי וכיפוף יישור וכן MRI . גברים מעבר לגיל 55 ונשים מעבר לגיל 45 עברו הערכה לאוסטיאופורוזיס כהתווית נגד לTDR . פרוטוקול המחקר כלל בדיקה והדמייה טרום ניתוח, מעקב 3, 6, ו12 חודשים לאחר הניתוח ולאחר מכן אחת לשנה.
תוצאות: 201 מטופלים נכללו במחקר. 20 לא היו זמינים להמשך מעקב. 70 מטופלים היו גברים 111 נשים. הגיל הממוצע היה 43 שנים (טווח גילאים 21.9-66.1 שנים). משך המעקב הממוצע היה 7.4 שנים. רוב החלפות הדיסק עירבו סגמנט אחד בלבד (61% בגובה 1S -5L ובגובה 5L -4L 17%). ב 16% מהמקרים בוצע TDR בשני גבהים ובמטופל בוצע TDR בשלושה סגמנטים עוקבים (1S -3L ).
בתום המעקב נמצא שיפור משמעותי סטטיסטית בשני סולמות הערכה (VAS index, Oswesry index ). כ 63% מהמטופלים הביעו שביעות רצון רבה מתוצאות הניתוח, 23% היו מרוצים, 14% היו מאוכזבים. קיים הבדל בולט בשביעות הרצון בין המנותחים בגובה אחד לשני גבהים, לרעת המנותחים שנותחו בשני גבהים. כאשר נשאלו המנותחים בתום תקופת המעקב האם בדיעבד היו מחליטים שוב לעבור את הניתוח 79% הצהירו שהיו מחליטים כך שוב. 42% מכל המטופלים חזרו לתעסוקה הקודמת שלהם ללא כל מגבלה. 8.6% חזרו לעבודתם עם מגבלות מסויימות ו 16.6% שינו את עבודתם.
אחוז הסיבוכים הגיע ל 14.4%. הסיבוכים היו שכיחים יותר במנותחים בהם הוחלף דיסקים בשני סגמנטים. 16% מהמטופלים נזקקו לניתוח חוזר.
דיון: המחקר בוצע במרכז רפואי אחד המתמחה בשיטת TDR . מחקר פרוספקטיבי לא מבוקר, מיוחד מבחינת משך המעקב הארוך. על פי המחקר התוצאות 5-10.8 שנים לאחר הניתוח טובות בהחלט. המחברים מציינים כי השיפור המתחולל ב"עקומת הלמידה" של TDR , שהונהג לראשונה בשנות ה80 של המאה הקודמת, צפוי להביא תוצאות טובות עוד יותר מהמודגמות במאמר הנוכחי.
בהשוואה לשיטה הכירורגית הקלאסית לטיפול במחלת דיסק ניוונית, לפיה מבוצע קיבוע חוליות מותניות מעורבות (Spinal fusion ), אחוז סיבוכים של 14.4%, כפי הנמצא במאמר הנוכחי, נחשב לנמוך יחסית. אחוז המטופלים בהם נדרש ניתוח חוזר 8.4% ב TDR לעומת אחוז ניתוחים חוזרים בין 18-35% באיחוי חוליות.
אין הסכמה בספרות לגבי ההצלחה של TDR המבוצע במספר סגמנטים. יש הטוענים כי אחוזי הצלחה במקרים אלו גבוהים מאד ואף גבוהים יותר בהשוואה להחלפת דיסק בסגמנט אחד בלבד, אחרים לא מצאו הבדל באחוזי ההצלחה ויש חוקרים הגורסים כי מספר הסיבוכים בביצוע TDR במספר גבהים גבוה יותר, ועם השנים חלה התדרדרות במצב המטופל. במחקר הנוכחי, בשתי קבוצות המטופלים הושגה אמנם שביעות רצון גבוהה, אך בצורה מובהקת נמוכה יותר יחסית בקרב המנותחים בשני סגמנטים.
מסקנת המחברים היא להקפיד ביתר על בחירת המטופלים לטיפול ב TDR בעיקר כשנשקל לבצע TDR במספר סגמנטים.
מסקנות: במחקר זה נמצא כי חל שיפור משמעותי בתלונות המטופלים לאחר TDR . אחוז הסיבוכים והניתוחים החוזרים אינו חורג מהמקובל.
העובדה כי במהלך המעקב חלה התדרדרות במצב המטופלים שנותחו במספר גבהים וכן אחוז הסיבוכים הגבוה יותר בקרבם, מכוונים אולי לכך, שתכנון המשתל והטכניקה הנלווית, מתאימים בעיקר לניתוח בסגמנט אחד בלבד.
המחברים מסכמים כי על סמך הנתונים שהצטברו כי DTR המבוצע באוכלוסייה שנבררה בקפדנות ובאינדיקציות המתאימות עדיף על ניתוח קיבוע חוליות.
Siepe CJ, Heider F, Wiechert K, Hitzl W, Ishak B, Mayer MH. Mid- to long-term results of total lumbar disc replacement: a prospective analysis with 5- to 10-year follow-up. Spine J. 2014 Aug 1;14(8):1417-3
הערות העורך: המחקר מסכמים המחברים את ניסיונם בTDR . באופן בלתי מפתיע ההתלהבות הרבה עם הנהגת טכניקה ניתוחית חדשה מצטננת מעט עם חלוף השנים, האינדיקציות לניתוח מצטמצמות, וככל משך המעקב מתארך מתגלים סיבוכים חדשים. המחקר לוקה אמנם מתודית בכך שאין קבוצת ביקורת, אך יחסית למקובל בספרות, הרושם אכן שבהתוויות הנכונות, בהחלט יש מקום לטכניקה כירורגית זו בעיקר כתחליף לקיבוע חוליות.