כאבי גב בילדים אינם נדירים כפי שחשבו בעבר. במחקרים שונים נמצא כי שכיחותם יכולה להגיע לכ 20% בגילאי העשרה. מקובל היה להניח כי בכאבי גב משמעותיים בילדים יש לבצע את מירב המאמצים על מנת להגיע לאבחנה, בעיקר כדי לשלול מחלות כגון גידולים וזיהומים. בעשור האחרון מסתמן כי גם בילדים חלק נכבד מוגדר בסופו של תהליך האבחון ככאב גב בלתי ספציפי (כגב"ס). מטרת המאמר היתה להעריך את יעילותו של האלגוריתם המוצע במציאת ההבדל בין כאבי גב על רקע מחלה אורגנית לעומת כגב"ס.
שיטות: האלגוריתם שנקבע כלל אנמנזה מפורטת כולל שאלות לגבי התחלת הכאבים, משך הכאבים, תדירותם, מקומם המדוייק (מותני, טורקלי או טורקולומברי), הקרנה, האם הכאבים מעירים משינה וכן מה מקל או מחמיר על הכאב. בדיקה פיזיקלית כולל בדיקה ניורולוגית ובדיקות דם לילד תחת גיל 10 שנים (הערת העורך: המחבר מציין בשיטות ספירת דם מלאה בעיקר על מנת לשלול לוקמיה בילדים צעירים. בדיון הוא מדגיש גם את חשיבותה של שקיעת הדם). צילום גב ישר וצדדי בוצעו לכל ילד. אם הצילומים העלו ממצא מסוים שנמצא קשור לאנמנזה ולבדיקה הפיזיקלית הוחל טיפול בהתאם לאבחנה.
אם הצילומים היו תקינים, והילד התלונן על כאב מתמיד, כאב מעיר משינה, הקרנה של הכאב ו/או ממצאים בבדיקה הנוירולוגית (ממצא אחד או יותר מהנ"ל) בוצעה בדיקת MRI. הילד טופל בהתאם לממצאים ב MRI. (MRI תקין – האבחנה כגב"ס)
ילדים עם צילומים תקינים וכאב לסירוגין אובחנו ככגב"ס וטופלו במנוחה. פיזיותירפיה ו/או NSAID.
במחקר נכללו 95 ילדים שהתלוננו על כאבי גב בי השנים 1995-2002. ילדים עם חבלות טריות (פחות מ 3 שבועות) או הפנייה בשל עקמת לא נכללו במחקר. הגיל הממוצע היה 13.4 שנים (4-18), 44 בנים ו 51 בנות. בוצעה סקירה של התיקים הרפואיים שכללה פרטים דמוגרפיים, אנמנזה, ממצאים בבדיקה הפיזיקלית תוצאות בדיקות הדמייה ואבחנה. מטופלים שאובחנו כגב"ס או שנעדרו מביקורת נשאלו טלפונית אודות סימנים או סימפטומים שעלולים לרמוז לאבחנה אחרת.
תוצאות: 87 ילדים טופלו בהתאם לאלגוריתם המוצע. משך המעקב הממוצע היה 3.3 שנים (2-8 שנים בממוצע).
ב21 ילדים מתוך ה87 צילומי הרנטגן היו אבחנתיים (ספונדילוליסטזיס, סקוליוזיס, תהליך תופס מקום). ל 8 ילדים מתוך ה 21 בוצע בנוסף MRI שאשר את האבחנה. ב 66 ילדים צילומי הרנטגן לא סייעו באבחנה. ל 19 ילדים בקבוצה זו היו נתונים מחשידים ככאב מתמיד, כאב מעיר משינה, הקרנה של הכאב ו\או ממצא בבדיקה הנוירולוגית. לכולם בוצע MRI. ב 10 מתוך ה19 נמצאה פתולוגיה ב MRI שלא אובחנה בצילומי הרנטגן (ספונדילוליזיס, בלט דיסק, אוסטיאואיד אוסטיאומה). 9 הילדים עם הנתונים המחשידים, אך צילום רנטגן ו MRI תקינים, הוגדרו כגב"ס ובמשך המעקב לא היה שינוי בתלונותיהם שיחייב אבחנה אחרת. 47 הילדים, שאבחנתם היה כגב"ס על סמך נתוני אנמנזה, בדיקה פיזיקלית וצילום רנטגן תקין, טופלו במנוחה, פיזיותירפיה ו/או NSAID. גם אצלם במשך המעקב לא היה שינוי בתלונות שיחייב הערכה נוספת. לסיכום רק ב 31 (36%) המטופלים נמצאה אבחנה מדוייקת, צילומי הרנטגן היו אבחנתיים ב 21 (68%) מהמקרים האלו. 10 המקרים הנותרים אובחנו בעזרת MRI.
ערכו של כל נתון מחשיד נבדק סטטיסטית. נמצא כי להקרנה של הכאב ולממצא חיובי בבדיקה הנוירולוגית ערך ניבוי חיובי של 100%. מובהקות גבוהה מאד - 95% נמצאה לכאב מעיר משינה במציאת אבחנה לכאבי הגב. אגב כאשר למטופל היו 4 גורמים מחשידים (כאב מתמיד, מעיר משינה, הקרנה של הכאב וממצא חיובי בדיקה נוירולוגית) נמצאה בכולם (100%) אבחנה ספציפית. ב 3 גורמים מחשידים נמצאה אבחנה כזו בכ 85%, בשני גורמים מחשידים - אבחנה ב 61% ובנוכחות גורם מחשיד אחד בלבד נמצאה אבחנה ספציפית ב 19% מהמטופלים. לגבי מקום הכאב יש לציין כי במטופלים שהתלוננו על כאב מותני נמצאה ב 67% מהם אבחנה ספציפית. ל 16 מטופלים התגלתה עקמת בצילום. ל 5 מתוכם לא נמצאה סיבה ספציפית לכאבי הגב למעט עקמת.
דיון: המחבר מדגיש כי גם בילדים עם כאבי גב האבחנה השכיחה היא כגב"ס, שאינו דורש טיפול חריג ואינו מהווה סיכון לחייו או בריאותו של הילד. לכן הוא גורס כי יש לצמצם במקרים אלו את בדיקות העזר על מנת לחסוך בחשיפה לקרינה, בהוצאות כספיות ובמתח מיותר למשפחת המטופל ולמטופל עצמו. על הרופא לנסות לזהות בעזרת מינימום בדיקות עזר למי מהילדים כגב"ס ומי סובל מכאבי גב בשל סיבות אורגניות. בין אלו ניתן למנות בעיות התפתחותיות כגון סקוליוזיס, שוירמן קיפוזיס ליזיס וליסטזיס, בעיות מיכניות כיציבה לקויה, מתח שרירי או פריצת דיסק, זיהומים, וגידולים שפירים וממאירים.
השימוש באלגוריתם הנ"ל עשוי לצמצם את בדיקות העזר המיותרות ללא סכנה של החמצת המקרים האורגניים. אם יש ממצאים חיוביים בבדיקות העזר יש מקום לשקול שימוש בבדיקות נוספות כמו צילומים אלכסוניים בחשד לספונדילוליזיס. הדעות חלוקות לגבי בדיקת ההדמיה המועדפת לאחר צילומי הרנטגן. יש המצביעים דווקא על מיילוגרפיה, אחרים על מיפוי עצמות או CT ואם יש ממצא נוירולוגי - MRI. לגבי מיפוי עצמות מצטט פלדמן מאמר קודם שלו, בו למיפוי נמצאו ערכי רגישות ומובהקות נמוכים במציאת אבחנה לכאבי גב. חשיבותו של המיפוי לדעתו הוא בזיהוי ליזיס או ליסטזיס כגורמים לכאבי גב בנוכחות צילום תקין ובחשד לפיזור מטסטטי במחלה ממארת.
Feldman DS, Straight JJ, Badra MI, Mohaideen A, Madan SS. Evaluation of an algorithmic approach to pediatric back pain. J Pediatr Orthop.2006;26:353-357
הערות העורך: מספר נקודות חשובות ראויות לשימת לב מיוחדת. המחבר ממליץ בחום רב במסגרת הפרוטוקול המוצע לבצע צילום עמוד שדרה לכל הילדים המתלוננים על כאבי גב. אין הוא מציין מה משך התלונות ועל פניו נראה לי כי אימוץ המלצה זו בכל מקרה של כאבי גב עלול להיות מופרז. המחבר אינו מפרט אילו צילומים הוא ממליץ לבצע, האם צילומי עמוד שדרה לכל אורכו בכל מקרה או מותני בלבד בכאב גב מותני, וטורקלי בכאב גב טורקלי?
המחבר מצביע על קשר בין סקוליוזיס לבין כאבי גב. אמנם גם במאמרים נוספים נמצא כי קיים קשר בין סקוליוזיס וכאבי גב, אבל חבל שהמחבר לא טרח ליידע אותנו האם מצא קשר בין חומרת הסקוליוזיס לבין כאבי הגב. אגב החלטתו שלו היא להגדיר כי במקרים בהם לא מצא סיבה ספציפית אחרת לכאבים, סקוליוזיס הוגדר כסיבה האורגנית.
נקודות אלו לא ימעיטו בחשיבותו העיקרית של המאמר. הדגשת החשיבות הרבה של האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית במציאת האבחנה בתלונה השכיחה של כאבי גב בילדים והעדפת בדיקת הדמיה פשוטה, זולה וזמינה על בדיקות משוכללות, יקרות ועשירות בקרינה.