אשת עסקים בת 26 שנים פנתה להערכה רפואית בשל דפוס של "התנתקות" כל חודש; דפוס זה החל כאשר הייתה בתיכון. כעת החולה מדווחת על תסמינים הכוללים שינה מופרזת, עליה של כ-9 ק"ג במשקל בשל אכילה מרובה של מתוקים וצריכת אלכוהול מופרזת, אנהדוניה, העדר מוטיבציה, מחשבות שליליות וירידה ביצרנות בעבודה. היא מספרת כי במהלך הלימודים במכללה היו תקופות בנות מספר-שבועות בהן הצורך לשינה היה מועט, עם עליה במצב הרוח, באנרגיה ובליבידו. במהלך האירוע האחרון, היא חרגה ממגבלת כרטיס האשראי שלה ונבדקה בחדר מיון בשאלה של הרעלת אלכוהול. כיצד יש להעריך ולטפל בחולה?
הבעיה הקלינית
הפרעה דו-קוטבית, או הפרעה ביפולארית, הינה מחלה רפואית עם תחלואה ותמותה משמעותיות. ההפרעה מתאפיינת באירועים חוזרים של מאניה או היפומאניה ודיכאון מג'ורי. המאפיין הבולט הוא לפחות אירוע אחד של מאניה (הפרעה דו-קוטבית מסוג I) או היפומאניה (הפרעה דו-קוטבית מסוג II). חומרת העלייה במצב הרוח והמוגבלות התפקודית מבחינים בין מאניה בחולים עם הפרעה דו-קוטבית מסוג I (המתאפיינת בפסיכוזות, הצורך באשפוז או טיפול דחוף, או ליקוי משמעותי) מהיפומאניה בחולים עם הפרעה דו-קוטבית מסוג II. בניגוד לחולים עם מאניה, חולים עם היפומאניה לעיתים רחוקות פונים להערכה רפואית, אלא אם כבר נקבעה אבחנה של הפרעה דו-קוטבית וקיים חשש מפני התקדמות המחלה. בעוד שהמונח הישן "מאניה-דפרסיה" רמז לאירוע דיכאון לאחר כל אירוע מאניה, חולים רבים מאובחנים עם אירוע אחד או יותר של דיכאון מג'ורי לפני הופעת אירוע מאניה או היפומאניה ראשון, המגדיר הפרעה דו-קוטבית.
שכיחות הפרעה דו-קוטבית בארצות הברית עומדת על 4.5% (1.0% עבור הפרעה דו-קוטבית מסוג I, 1.1% עבור הפרעה דו-קוטבית מסוג II, 2.4% עבור תסמיני מאניה ודיכאון שאינם עונים על כל הקריטריונים האבחנתיים להפרעה דו-קוטבית). הפרעה דו-קוטבית מלווה בתמותה מוקדמת והינה בין הגורמים המובילים למוגבלות בעולם המפותח באנשים בגילאי 15-44 שנים. שיעור ההתאבדויות עומד על כ-5% באלו שמעולם לא אושפזו, אך מגיע ל-25% בשלב מוקדם במהלך המחלה. לעיתים קרובות המחלה מלווה במחלות רקע אחרות, בעיקר הפרעות חרדה ושימוש בחומרים. הפרעה דו-קוטבית מלווה בסיכון מוגבר למחשבות אובדניות ושינויים במצב הרוח מדיכאון למאניה. עיקר המוגבלות בחולים עם הפרעה דו-קוטבית הינה בשלב הדיכאון.
אבחנה והערכה:
ההערכה הראשונית של חולה עם מצב רוח דיכאוני צריכה לכלול בדיקת סקר לשימוש באלכוהול וסמים, הערכת הנטייה לאובדנות, היסטוריה משפחתית ואישית של הפרעות פסיכיאטריות ובדיקה גופנית ומעבדתית לשלילת בעיות רפואיות נוספות שעשויות לתרום לתסמינים. יש תועלת רבה למפגש עם בני המשפחה, בעיקר להערכת חומרת התסמינים. הסבירות לדיכאון דו-קוטבי גבוהה יותר בנוכחות היסטוריה משפחתית של הפרעה דו-קוטבית, הופעת תסמינים לפני גיל 25 שנים ואירועים תכופים יותר עם משך קצר יותר (כלומר, פחות מחצי שנה).
שאלון Mood Disorder Questionnaire הינו כלי סקר חשוב להערכת הפרעה דו-קוטבית בחולים הפונים בשל דיכאון. השאלון כולל 13 שאלות כן/לא להערכת תסמיני מאניה.
טיפולים המאושרים ע"י ה-FDA:
למרות שדיכאון נפוץ יותר ממאניה, נערכו מחקרים רבים יותר להערכת הטיפול במאניה. ה-FDA אישר 10 טיפולים למאניה חריפה: תכשיר אנטי-פסיכוטי טיפוסי אחד, ליתיום, שני תכשירים אנטי-אפילפטיים ושישה תכשירים אנטי-פסיכוטיים אטיפיים.
מנגד, ישנם רק שני טיפולים מאושרי-FDA לדיכאון דו-קוטבי – Quetiapine ושילוב של Olanzapine ו-Fluoxetine. Quetiapine ו-Olanzapine הן בין התרופות השייכות למשפחת מייצבי מצב-רוח, לאור יעילותן בטיפול בדיכאון או מאניה חריפה ובייצוב המצב הקליני ללא הגדלת הסיכון למעבר בין מצבי הרוח.
ההשפעה נוגדת הדיכאון של Quetiapine ושילוב Olanzapine-Fluoxetine אינה ניתן להכללה על כלל משפחת תרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות .
תרופות אנטי-אפילפטיות
ל-Lamotrigine, תרופה מאושרת-FDA כטיפול אחזקה בחולים עם הפרעה דו-קוטבית מסוג I, ייתכן ערך מוסף מבחינת השפעתה כנגד דיכאון.
התכשיר Divalproex Sodium, המאושר לטיפול במאניה חריפה, נבחן כטיפול מונותרפי לדיכאון דו-קוטבי. במטה-אנליזה שכלל כ-140 חולים עם הפרעה דו-קוטבית מסוג I או II מצאו חוקרים כי הטיפול הוביל לעליה משמעותית בסיכויים לתגובה קלינית והפוגה.
תרופות נוגדות-דיכאון
למרות מיעוט נתונים להכוונת הטיפול בנוגדי-דיכאון בחולים עם דיכאון דו-קוטבי, תרופות נוגדות-דיכאון הן בין התכשירים הנפוצים לשימוש. למעט Fluoxetine, המאושר לשימוש בשילוב עם Olanzapine לטיפול בדיכאון דו-קוטבי, כל נוגדי הדיכאון המאושרים ע"י ה-FDA מאושרים לטיפול בדיכאון חד-קוטבי בלבד; כל המחקרים לא כללו חולים עם היסטוריה של הפרעה דו-קוטבית.
Paroxetine, השייך למשפחת ה-SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), הינו התכשיר שנבחן באופן המעמיק ביותר מבין תכשירי ה-SSRI בחולים עם דיכאון דו-קוטבי. מחקרים מצאו כי Paroxetine פחות יעיל כנגד דיכאון, בהשוואה ל-Quetiapine, ולווה בסיכון גבוה יותר למעבר למאניה או היפומאניה.
ממטה-אנליזה נוספת עולה כי נוגדי-דיכאון הפחיתו את הסיכון להישנות דיכאון, אך לווה בסיכון מוגבר למעבר לאירוע מאניה או היפומאניה.
כמו כן, הזמן עד להישנות דיכאון היה ארוך יותר משמעותית עם Fluoxetine (250 ימים) בהשוואה לליתיום (156 ימים) או פלסבו (187 ימים). הסיכון למעבר לאירוע היפומאניה לא היה גדול יותר עם Fluoxetine (10.7%) או ליתיום (7.7%), בהשוואה לפלסבו (18.5%).
פסיכותרפיה
בהשוואה להפרעת דיכאון מג'ורי, לא נערכה הערכה סיסטמית מקיפה של פסיכותרפיה בחולים עם דיכאון דו-קוטבי. המחקר הגדול ביותר בנושא מצא כי לאחר שנה אחת, שיעורי ההחלמה, שהוגדרו בנוכחות עד שני תסמיני דיכאון מתונים למשך לפחות שמונה שבועות, היו גבוהים יותר משמעותית עם טיפול פסיכותרפי אינטנסיבי, בהשוואה לחולים שקיבלו הדרכה בלבד.
מסקנות והמלצות
החולה המתוארת במקרה לעיל סבלה מדיכאון חוזר עם תסמינים הכוללים ישנוניות-יתר ואכילת-יתר, בנוכחות לפחות אירוע מאניה אחד בעברה (כלומר, הפרעה דו-קוטבית מסוג I). יש להסביר לה על מצבה ועל ההשפעה של התמכרותה לאלכוהול על דיכאון ויש לעודד אותה להימנע מאלכוהול ולשקול טיפול בתלות באלכוהול במידה ותמשיך בשתייה המופרזת. למרות שהן שילוב Fluoxetine-Olanzapine והן Quetiapine אושרו ע"י ה-FDA לטיפול בהפרעה דו-קוטבית, מומלץ להתחיל בטיפול ב-Quetiapine, לאור כמות העדויות התומכות במתן טיפול זה. נדרש ניטור אחר ישנוניות, עליה ברמות סוכר בדם, עליה במשקל והתפתחות Tardive Dyskinesia (למרות שהסיכון נחשב נמוך). במידה והחולה אינה סובלת היטב את הטיפול ב-Quetiapine, או בהעדר שינוי בתסמיני הדיכאון, ניתן לשקול מעבר לטיפול ב-Lamotrigine. אין מקום להמליץ על טיפול מונותרפי בנוגדי-דיכאון. במידה ומשלבים בטיפול נוגדי-דיכאון נדרש ניטור הדוק אחר התפתחות מחשבות אובדניות והתפתחות מאניה או היפומאניה במהלך הטיפול.
למאמר
N Engl J Med 2011; 364:51-59
לשאלת ההשתלמות