מחקרים מבוקרים הראו שהשתלת ICD הוא טיפול הבחירה בחולים על רקע איסכמי עם סיכון גבוה למוות פתאומי (מניעה ראשונית). לכן שיעור השתלת המכשירים באינדיקציה זו עלתה ביותר בשנים האחרונות, אם כי דווח במעקב ארוך-טווח, שרק כ 35% מהחולים שקיבלו ICD למניעה ראשונית יקבלו טיפול מתאים מהמכשיר המושתל להפרעות קצב חדריות. בנוסף לעלות הכספית הגבוהה, יש בהשתלה גם סיכונים כגון זיהומים, מתן שוק ללא צורך וכד'. על כן נוצר צורך בשיטת בחירה יותר מדוייקת של החולים האיסכמייים שיצטרכו ICD למניעה ראשונית.
בגיליון של חודש יוני 2012 של העיתון HEART מדווחים van Rees וחבריו (1) מאוניברסיטת Leiden בהולנד על מודל שפיתחו להערכת הסיכון לתמותה בחולים על רקע איסכמי שקיבלו ICD למניעה ראשונית. מדובר במחקר רטרוספקטיבי שסקר בסיס נתונים קיים בשנים 1996-2009 בכל החולים על רקע איסכמי שקיבלו ICD למניעה ראשונית. מטרת המחקר היתה לבדוק תמותה מכל סיבה.
נכללו 900 חולים, 87% גברים, גיל ממוצע 64 שנים, רוב החולים עם LVEF 29% , QRS רחב, חציון מעקב של 669 ימים, נפטרו 150 חולים (17%) ו-191 קיבלו טיפול מתאים מהמכשיר (21%) . 114 חולים (13%) נפטרו ללא קבלת כל טיפול מהמכשיר. החולים שנפטרו ולא קיבלו טיפול מתאים חולקו ל3 קטגוריות: סיכון נמוך, בינוני וגבוה.
NYHA≥III , גיל מתקדם, סכרת, LVEF≤25% , ועישון היו גורמים עצמאיים שניבאו תמותה ללא טיפול מתאים מה ICD . שכיחות מצטברת של תמותה ב 5 שנים ללא טיפול מתאים נעה בין 10% בחולים עם סיכון נמוך ל 41% באלה עם סיכון גבוה. הסיכון המצטבר של 5 שנים לתמותה מכל סיבה היה 27%, ו-34% לטיפול מתאים מה ICD . הסיכון ב 5 שנים למוות ללא טיפול מתאים מה ICD היה 20%. הגורם הכי מנבא למוות ללא טיפול מתאים מ ICD היה גיל מתקדם. מסקנת המחברים שבמודל שהשתמשו במחקר זה (the FADES risk score) ניתן לבחור בצורה יעילה יותר את החולים האיסכמיים שאכן יצטרכו ICD למניעה ראשונית.
למחקר זה יש מספר מגבלות. מדובר במחקר לא רנדומלי, אוכלוסיה הטרוגנית שנאספה לאורך זמן ועם הנחיות שונות של האיגודים המקצועיים שהשתנו לאורך ציר הזמן. בנוסף המודל אינו כולל שימוש בתרופות, תוצאים כזיהומים במערכת, אישפוזים בבתי חולים.
הערת העורך: מדובר במודל שעשוי לסייע קלינית בבחירה יעילה יותר (ויתכן גם כלכלית יותר) של החולים האיסכמים שיזדקקו להשתלה של ICD באינדיקציה של מניעה ראשונית, בעיקר במקומות בהם האמצעים הכלכליים מוגבלים ויש צורך בהידוק בחירת החולים המתאימים. במאמר עצמו מוצע תרשים (צבעוני) להערכת הסיכון ויש מקום לבחון יעילות של מודל זה באופן פרוספקטיבי באוכלוסיות גדולות של חולים. למאמר מצורף מאמר מערכת (2) המדגיש את הממצא המעניין שבמודל נמצא שגיל מתקדם (מעל 75 שנה) ניבא באופן היעיל ביותר תמותה ללא הפעלת ה ICD , למרות שגיל ממוצע במחקר זה היה 60-65 שנה ורק מעט היו מבוגרים מגיל 75 שנה. לכן יש צורך במחקרים נוספים על אוכלוסיה מבוגרת זו. עם זאת המודל לא כלל אי ספיקת כליות. כידוע ירידה בתפקוד הכיליתי נמצא כגורם סיכון לטיפול ע"י ICD , יותר מאשר גורם לתמותה, וכן גורם מנבא לזיהומים ולסיבוכים של ICD .
1) Original article: Clinical prediction model for death prior to appropriate therapy in primary prevention implantable cardioverter defibrillator patients with ischaemic heart disease: the FADES risk score, Heart 2012;98:11 872-877 doi:10.1136/heartjnl-2011-300632
2) Identifying the patient who FADES away prior to appropriate ICD intervention Heart 2012;98:11 833-834 doi:10.1136/heartjnl-2012-301835