רקע
שיעור הופעת אוטם מוחי איסכמי בקרב חולים עם פרפור פרוזדורים הוא כ- 5% לשנה אך משתנה בהתאם למאפיינים קליניים כמו גיל, מין, אתניות, וגורמי סיכון נלווים לאוטם מוחי. אוטם מוחי קודם או TIA מזהים את החולים עם סיכון גבוה לאוטם מוחי, כ- 10% לשנה.
מטרת עבודה זו היתה לעדכן הנחיה קודמת של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה מ- 1998 לגביי מניעת אוטם מוחי בפרפור פרוזדורים לא-ולוולרי ולענות על השאלות הבאות: באיזו שכיחות מזהות טכנולוגיות שונות פרפור פרוזדורים לא-ולוולרי שלא זוהה קודם לכן? אילו טיפולים מפחיתים את הסיכון לאוטם מוחי איסכמי עם הסיכון הנמוך ביותר לדימום, כולל דימום אינטרקרניאלי?
שיטות
סקירת ספרות שיטתית ושיטת דלפי מותאמת לניסוח ההמלצות.
מסקנות עיקריות
בחולים עם אוטם מוחי קריפטוגני שארע לאחרונה, ניטור קצב הלב קרוב לוודאי מזהה פרפור פרוזדורים לא-ולוולרי. בחולים עם פרפור פרוזדורים לא-ולוולרי, דביגטרן, ריברוקסבן ואפיקסבן כנראה יעילים לפחות כמו וורפרין במניעת אוטם מוחי והם בעלי סיכון נמוך יותר לדימום אינטרקרניאלי. טריפלוזל ואצנוקומרול כנראה יעילים יותר מאצנוקומרול בלבד בהפחתת הסיכון לאוטם מוחי. קלופידוגרל ואספירין יעילים פחות מוורפרין במניעת אוטם מוחי והם בעלי סיכון נמוך יותר לדימום אינטרקרניאלי. קלופידוגרל ואספירין בהשוואה לאספירין בלבד כנראה מפחיתים את הסיכון לאוטם מוחי אך מעלים את הסיכון לדימום גדול. אפיקסבן כנראה יעיל יותר מאספירין בהפחתת הסיכון לאוטם מוחי והוא דומה לאספירין מבחינת הסיכון לדימום.
המלצות עיקריות
רצוי לבצע בדיקות אמבולטוריות לקצב הלב בחולים עם אוטם מוחי קריפטוגני על מנת לזהות חולים עם
פרפור פרוזדורים לא-ולוולרי סמוי (רמה C ). יש להציע באופן רוטיני נוגדי קרישה לחולים עם פרפור פרוזדורים לא-ולוולרי והיסטוריה של TIA או אוטם מוחי (רמה (B . בחירת נוגד הקרישה בחולים עם פרפור פרוזדורים לא-ולוולרי הזקוקים לתרופה מסוג זה תושפע משיקולים יחודיים לחולה.
Culebras A, Messé SR, Chaturvedi S, et al. Summary of evidence-based guideline update: prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2014;82:716-24.
הצעות לקריאה נוספת:
The Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007;69:546-54.
Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Eng J Med 2011;365;883-91.
Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med 2009;361;1139-51.
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med 2011;365;981-92.
Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al; ACTIVE Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med 2009;360:2066-78.
.