מנייר עמדה חדש וסקירה ספרותית אשר פורסמו בגיליון יולי של ירחון Annals of Internal Medicine מטעם ה-US Preventive Services Task Force (USPSTF) עולה כי אין די ראיות על מנת לתמוך או לשלול את השימוש בבדיקות סקר לחדות הראייה לשם שיפור התוצאות באנשים מבוגרים. נייר העמדה של ה-USPSTF הינו עדכון להמלצותיו משנת 1996 בנושא בדיקות סקר לחדות הראייה.
יושב ראש הועדה אשר עומדת מאחורי פרסום הדברים מסביר כי פגיעה בחדות הראייה- אשר מוגדרת כראייה מתוקנת פחותה מ-20/50- מהווה בעיה רצינית של בריאות הציבור באנשים מבוגרים, וכי ההימצאות בקרב אנשים מעל גיל 60 שנים מתקרבת ל-9%.
אנשי ה-USPSTF ביצעו סקירת ספרות של כל העבודות אשר פורסמו מאז פרסום ההמלצות בשנת 1996 הנוגעות לבדיקות סקר בבני 65 שנים ומעלה במסגרת מרכזי הטיפול הראשוניים לפגיעה בחדות הראייה הנגרמת על ידי חריגות רפרקטיביות (Refractive errors), קטרקט או התנוונות רשתית תלוית-גיל (Age-related Macular Degeneration, AMD) שאינן מתוקנות. בהתבסס על כך, הם מסכמים כי בדיקות סקר לחדות הראייה אינן מצליחות לזהות שלבים מוקדמים של AMD בצורה מדויקת דיו.
בעוד שאין די מידע לגבי השאלה האם בדיקות סקר לחדות הראייה מזהות נכונה אנשים עם קטרקט, קיים מידע מספק התומך בכך שבדיקות אלו מזהות אנשים עם חריגות רפרקטיביות. בנוסף, קיימות די ראיות התומכות בכך ששאלות סקר הינן פחות מדויקות בהערכת חדות הראייה בהשוואה לבדיקות של חדות הראייה.
כמו כן, לדברי כותבי הדו"ח אין די מידע ישיר על מנת להציע כי ניתן לשפר את התוצאות באנשים מבוגרים על ידי ביצוע בדיקות סקר לפגיעה בחדות הראייה וביצוע התערבויות מוקדמות בידי הרופאים המטפלים. לעומת זאת, היו מספיק ראיות לכך שטיפול מוקדם לחריגות רפרקטיביות, קטרקט ו-AMD מצמצם או מונע את האובדן של חדות הראייה. כמו כן, היה די מידע על מנת להראות כי טיפול בחריגות רפרקטיביות משפר את חדות הראייה, אולם לא כך היה על מנת להראות ששיפורים אלו מביאים לשיפור בתוצאות התפקודיות. בנוסף, מציינים המומחים כי היה כי מידע על מנת להציע כי לטיפול מוקדם בשלושת המצבים האמורים מלווה בשיעור נמוך של סיכונים אפשריים.
בהתבסס על ממצאים אלו, מסכמים אנשי ה-USPSTF כי נכון לעכשיו, המידע שהצטבר עד כה אינו מספיק על מנת לקבוע מהי הכף המכרעת בשאלת העלות/תועלת של בדיקות סקר לחדות הראייה בניסיון לשפר תוצאות באנשים מבוגרים. זהו נייר עמדה בדרגה של I Level Statement.
ההמלצות בנייר העמדה החדש מציינות כי מומלץ על ביצוע בדיקת עיניים מקיפה על ידי האגודה האמריקאית לאופתלמולוגיה, מדי שנה עד שנתיים לאנשים בגיל 65 שנים ומעלה ללא גורמי סיכון, וכן על ידי ה-American Optometric Association Consensus Panel מדי שנה לאנשים בגיל 61 שנים ומעלה.
כותבי הדו"ח מציינים כי בנוסף להיארעות והימצאות גבוהות יותר למחלת עיניים ראשונית ולמחלות מערכתיות המערבות את העיניים לעומת אנשים צעירים יותר, אנשים מבוגרים חווים גם שינויים תקינים התלויים-בגיל בראייתם. לדבריהם, משום שהתסמינים עשויים להיות קלים יחסית או להתקדם באיטיות, אנשים מבוגרים עשויים שלא להיות מודעים או שלא לדווח על פגיעה בחדות ראייתם, או לחילופין עשויים להתקשות לזהות או לדווח על פגיעה כזו בשל תחלואות נלוות, כגון פגיעה קוגניטיבית. הם מוסיפים כי פגיעה בחדות הראייה קשורה בצורה עקבית עם ירידה ביכולת התפקודית ובאיכות החיים באנשים מבוגרים ועלולה להשפיע על היכולת לחיות חיים עצמאיים, או להגביר את הסיכון לנפילות ולתאונות אחרות.
תוך שימוש ב-MEDLINE, ב-Cochrane Central Register of Controlled Trials וב-Cochrane Database of Systematic Reviews, סקרו המומחים את הספרות הרפואית בחיפוש אחר עבודות בשפה האנגלית אשר פורסמו בין השנים 1996 ו-2008. קריטריוני ההכללה היו מחקרים מבוקרים בהקצאה אקראית ומחקרים תצפיתיים מבוקרים אשר העריכו ישירות בדיקות סקר לפגיעה בחדות הראייה באנשים מבוגרים.
בנוסף, ביקשו המומחים להעריך מידע בלתי-ישיר הנגוע לבדיקות סקר ממחקרים העוסקים במידת הדיוק של בדיקות אבחנתיות, כמו גם סקירות סיסטמטיות, מחקרים בהקצאה אקראית ומחקרים תצפיתיים מבוקרים של טיפולים של חריגות רפרקטיביות, קטרקט ו-AMD שאינן מתוקנות. באמצעות קריטריונים שהוגדרו מראש, הסוקרים קבעו את איכות המתודולוגיה במחקרים שנכללו, וכן תיעדו פרטים בנוגע לגודל המדגם, מבנה המחקר, ניתוח הנתונים, תקופת המעקב והתוצאות.
הסוקרים עשו שימוש בניתוח איכותי על מנת להגביר את רגישות הראיות בנוגע למידת הדיוק של בדיקות סקר ושל בדיקות אבחנתיות, וכן בניתוח כמותי של השפעות הטיפולים מסקירות סיסטמטיות באיכות גבוהה בנוגע למאזן עלות/תועלת של הטיפולים השונים. הסיכון היחסי של העלות והתועלת של טיפולים אלו חושבו גם הם באמצעות מודל Random-effects.
המומחים מצאו כי בדיקות סקר לפגיעה בראייה באנשים מבוגרים במסגרת מרכזי הטיפול הראשוניים אינן קשורות עם שיפור בראייה או בתוצאות קליניות אחרות, כפי שעולה מן המידע הישיר. בדיקות סקר לחדות הראייה כחלק מתוכנית התערבותית רבת מרכיבים של בדיקות סקר במסגרת מרכזי הטיפול הראשוניים לא נמצאו יעילות יותר מאשר היעדר בדיקות סקר, בדיקות סקר מאוחרות או טיפול מקובל. כך עולה משלושה מחקרים של צברי מקרים שעברו הקצאה אקראית, עם סך של מעל 4,700 חולים. יתרה מכך, בדיקות סקר שכאלו עלולות להיות קשורות לשיעור גבוה יותר של נפילות ולסיכונים בלתי רצויים אחרים, הם מוסיפים.
כמו כן, סקירת הספרות העלתה כי קיימים טיפולים יעילים עבור חריגות רפרקטיביות, קטרקט ו-AMD שאינן מתוקנות. נראה שתכשירים ממשפחת מעכבי ה-Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) וטיפולים פוטודינאמיים עם Verteporfin (ויזודיין) הינם בטוחים ויעילים ל-Wet AMD וקשורים עם פחות הצטלקות של הרשתית לעומת פוטוקואגולציה בלייזר. לדברי המומחים, מחקר יחיד הציע כי ויטמינים ומינרלים אנטי-אוקסידנטיים עשויים להיות יעילים להאטת קצב ההתקדמות של Dry AMD.
על אף שלוח ה-Snellen Eye Chart ובדיקות אחרות לחדות הראייה מהוות את בדיקות התקן המצויות בשימוש במרכזי הטיפול הראשוניים כבדיקות סקר לפגיעה בחדות הראייה, הרי שאף מחקר לא טרח להשוותם אל מול בדיקה מתוקננת בעל רלוונטיות קלינית, ולפיכך ערכן האבחנתי אינו ידוע, טוענים המומחים. כמו כן, טרם תועדה מידת הדיוק של בדיקה פונדוסקופית.
סקירה ספרותית זו איננה נטולת מגבלות, מציינים המומחים. הם מכירים בחוסר היכולת להגיע בסקירה זו למסקנות בדרגה גבוהה של ביטחון בשל המספר הקטן באופן יחסי של מחקרים ראשוניים, ובשל הסגות מתודולוגיות במחקרים אלו. יתרה מכך, הסקירה הספרותית לא כללה פרסומים שאינם בשפה האנגלית או מחקרים המבוססים על בדיקות סקר ביתיות או מבוססות-קהילה.
כותבי נייר העמדה מסכמים כי הראיות הישירות לגבי בדיקות סקר לחדות הראייה באנשים מבוגרים אסימפטומטיים במסגרת מרכזי טיפול ראשוניים לא הראו השפעה המשפרת את חדות הראייה, או תוצאות קליניות אחרות. לדבריהם, יש מקום להמשך ביצוע מחקרים בנושא במטרה לקבוע מדוע מחקרים של בדיקות סקר לראייה לא מצאו כל יתרון כזה, וכן על מנת להבהיר מהו הסיכון להשלכות מזיקות ובלתי רצויות של בדיקות סקר שכאלו (כדוגמת עלייה בשיעור הנפילות). הם מוסיפים כי על מנת שבדיקת סקר של הראייה תהיה יעילה, יש להגדיר את הגישות ומרווחי הזמן המיטביים לבדיקות סקר, וכן יש להפנות בצורה יעילה את האנשים המבוגרים הסובלים מפגיעה בחדות הראייה להמשך טיפול במסגרת המתאימה.
Ann Intern Med. 2009;151:44-58
לידיעה במדסקייפ