איגוד ה-ACC (American College of Cardiology) פרסם מסמך הנחיות באשר לטיפול בתרופות שאינן ממשפחת סטטינים להפחתת רמות LDL (Low-Density Lipoprotein) להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם.
המומחים מסבירים כי מאז פרסום ההנחיות בשנת 2013 פורסמו מספר מחקרים חדשים עם נתונים נוספים אודות לפחות שלוש משפחות תרופות חדשות להפחתת כולסטרול בדם. שלוש המקורות העיקריים כללו כולם תוספת תרופות חדשות למתן סטטינים לחולים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם וכללו את הבאים:
· HPS THRIVE – הדגים כי אין ערך מוסף וייתכן נזק לתוספת ניאצין לסטטינים.
· IMRPORVE-IT – הדגים תועלת מתונה ובטיחות של Ezetimibe בנוסף לסטטינים.
· נוגדנים חד-שבטיים כנגד PCSK9 – נתונים קצרי-טווח בחולים בסיכון גבוה מאוד.
להן עיקרי ההמלצות במסמך החדש:
הנחיות ה-ACC/AHA משנת 2013 זיהו ארבע קבוצות מג'וריות בהן יש תועלת לסטטינים: 1) חולים בגיל 21 ומעלה עם מחלה טרשתית קלינית; 2) מבוגרים בגיל 21 ומעלה עם ריכוז LDL של לפחות 190 מ"ג/ד"ל (שלא עקב סיבות הפיכות); 3) מבוגרים בגילאי 40-75 שנים ללא מחלה טרשתית אך עם סוכרת וריכוז LDL של 70-189 מ"ג/ד"ל ו-4) מבוגרים בגילאי 40-75 שנים ללא מחלה טרשתית או סוכרת עם ריכוז LDL של 70-189 מ"ג/ד"ל וסיכון למחלה טרשתית בתוך 10 שנים של 7.5% ומעלה.
ההמלצות בשנת 2013 כללו טיפול בסטטינים בעצימות בינונית או גבוהה למניעה ראשונית ושניונית, עם התאמת מינונים לפי הצורך בהתאם לתופעות לוואי, גיל מתקדם, אינטראקציות בין תרופתיות, או מחלות רקע. ההמלצות הנוכחיות מתבססות על בסיס העדויות שנקבע בהנחיות משנת 2013 ומשלבות נתונים חדשים אודות Niacin, Ezetimibe (אזטרול) ומעכבי PCSK9 חדשים שאושרו לשימוש (Alirocumab ו-Evolocumab (רפאטה)).
ההנחיות משנת 2013 מהוות בסיס לתוספת טיפולים שאינם סטטינים עליהם התבסס המסמך הנוכחי למתן המלצות מפורטות יותר לתרחישים ספציפיים.
· בהתאם להנחיות משנת 2013, יש לעקוב באופן קבוע אחר רמות LDL בצום לאחר התחלת טיפול להפחתת רמות שומנים בדם בתדירות של כל 3-12 חודשים.
· הגישה לחשד לאי-סבילות לסטטינים תכלול הפסקה זמנית של הטיפול בסטטינים, הפחתת מינון, ניסיון חוזר (עדיפות ב-2-3 סטטינים בעלי מסלולים מטבוליים שונים) וטיפול לסירוגין (1-3 פעמים בשבוע) בסטטינים בעלי זמן מחצית חיים ארוך.
· בחולים נבחרים בסיכון גבוה, דוגמת חולים עם מחלה טרשתית או LDL של 190 מ"ג/ד"ל ומעלה, ניתן לשקול טיפול בתרופות שאינן-סטטינים במידה וטיפול מקסימאלי נסבל בסטטינים לא הביא לירידה של מעל 50% ברמות LDL.
· המסלול מספק גם הנחיות אודות גורמים אחרים שיש לקחת בחשבון כאשר שוקלים תוספת טיפול שאינו סטטינים, כולל ריכוז אבסולוטי של LDL, היקף העדויות הזמינות באשר לבטיחות וסבילות, אינטראקציות בין תרופתיות אפשריות, תועלת הפחתה נוספת של LDL בהפחתת אירועים קרדיווסקולאריים, עלות, נוחות ואחסון תרופות, נטל כדורים, אופן מתן והעדפות המטופל.
· המומחים מדגישים כי ריכוז LDL אינו טריגר חד לתוספת תרופה, אך יש מספר גורמים שיש לקחת בחשבון באופן נרחב יותר בהערכת המצב הקליני של המטופלים.
· ניתן לשקול הפניה למומחה להפרעות שומנים בדם ודיאטנית מוסמכת בחולים בסיכון מוגבר עם אי-סבילות לסטטינים. במקרים של חולים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית מציעים בחום להפנות לגורמים אלו.
· Ezetimibe היא התרופה הראשונה שאינה ממשפחת הסטטינים אותה ניתן לשקול במרבית התרחישים, לאור הבטיחות והסבילות של התרופה, כמו גם היעילות המוכחת, אם כי מתונה, כתוספת לסטטינים במינון בינוני במחקר אחד של חולים עם תסמונת כלילית חדה.
· ניתן לשקול תרופות ממשפחת סופחי חומצות מרה כטיפול קו-שני בחולים בהם Ezetimibe לא נסבל היטב, אך יש להימנע מתרופות אלו בחולים עם ריכוז טריגליצרידים מעל 300 מ"ג/ד"ל.
· ניתן לשקול Alirocumab ו-Evolocumab במידה ויעדי הטיפול לא הושגו תחת מינון נסבל מקסימאלי של סטטינים ו-Ezetimibe בחולים בסיכון מוגבר עם מחלה טרשתית קלינית או היפרכולסטרולמיה משפחתית. לאור העדר נתוני בטיחות ויעילות בטווח הארוך, תרופות אלו אינן מומלצות לשימוש למניעה ראשונית בחולים ללא היפרכולסטרולמיה משפחתית.
· מומלץ בחום להפנות חולים עם היפרכולסטרולמיה הומוזיגוטית למומחה להפרעות שומנים בדם,עם סטטינים ותרופות ללא-סטינים כוללות Ezetimibe, סופחי חומצות מרה ושקילת שימוש ב-Lomitapide, Mipomersen ו-LDL Apheresis לפי הצורך.
J Am Coll Cardiol. 2016;68:92-125
לידיעה במדסקייפ