4/8 - סיכון מוגבר לשבץ בקשישים הסובלים מהפסקת נשימה בשינה Stroke ממחקר חדש עולה כי קשישים הסובלים מתסמונת הפסקת נשימה בשינה קשה מצויים בסיכון גדול פי 2 לשבץ איסכמי, בהשוואה לקשישים שאינם סובלים מכך או קשישים עם הפרעה בדרגה קלה בלבד של הפסקות נשימה בשינה.
לדברי החוקרים, המסר העיקרי של המחקר הוא שחשוב לזכור שקשישים מצויים בסיכון להפרעות הפסקת נשימה בשינה, ובמקרים של הפרעה קשה, או בנוכחות גורמי סיכון קרדיווסקולרים, יש להציע להם טיפול ב-CPAP (continuous positive airway pressure).
עם זאת, החוקרים מדגישים כי לעיתים קשה לאבחן דום נשימה בשינה (Sleep Apnea) בקשישים ולעיתים קרובות הם מתקשים עם הטיפול, לכן כל החלטה צריכה להתקבל ביחד עם החולה.
המחקר התקיים לאורך של 6 שנים, והשתתפו בו 394 נבדקים לא-מאושפזים בגילאי 70-100, ללא אירועים קודמים.
במהלך תקופת המעקב נרשמו 20 מקרי שבץ איסכמי. לאחר תיקנון גורמי סיכון נוספים כמו עישון, לחץ דם, כולסטרול ונוכחות מחלת סוכרת – המשתתפים עם תסמונת הפסקת נשימה בשינה ( Sleep Apnea Hypopnea) קשה בתחילת המחקר היו בסיכון מוגבר של פי 2.5 לפתח שבץ .
לדעת החוקרים, במקרים בהם מבוצעת אבחנה של הפסקת נשימה בשינה, ובעיקר בנוכחות מחלות נוספות, גיל אינו צריך להפריע או לעכב טיפול ב-CPAP, למרות שבפועל עולה מהממצאים כי קשישים רבים דוחים את הטיפול מאחר שאינם חשים חולים והם אינם מבינים מדוע עליהם להשתמש במכשיר.
Stroke. Published online August 3, 2006.
5/8/06 - הקשר בין דימום רקטלי וסיכון לנאופלזיה של המעי הגס (מתוך The British Medical Journal)
ממחקר קוהורט עולה כי ל-1 מכל 10 מטופלים בגיל 45 ומעלה עם הופעה חדשה של דימום רקטלי יש נאופלזיה של המעי הגס.
מטרת המחקר הייתה להעריך את הסיכון לסרטן המעי הגס ולאדנומה בעקבות הופעה חדשה של דימום רקטלי .
במחקר השתתפו מטופלים בגיל 45 ומעלה עם הופעה חדשה של דימום רקטלי, ללא קשר להופעת תסמינים אחרים. החוקרים ציינו כי התוצאה המרכזית שנבדקה הייתה אחוז המשתתפים שאצלם זוהה סרטן המעי הגס או אדנומה של המעי הגס (colonic adenoma) לאחר בדיקה של המעי.
החוקרים דיווחו כי במהלך תקופה של 10 שנים, 265 מטופלים דיווחו על דימום רקטלי חדש. מתוכם, אצל 15 (5.7%) זוהה סרטן המעי הגס ואצל 13 (4.9%) זוהתה אדנומה של המעי הגס. רק ל-2 מהמטופלים עם סרטן היה שלשול.
החוקרים סיכמו באומרם כי ל-1 מכל 10 מטופלים בגיל 45 ומעלה עם הופעה חדשה של דימום רקטלי יש נאופלזיה של המעי הגס, ולפיכך יש להציע בדיקה של המעי לכל מטופל שכזה, בין אם יש לו תסמינים נוספים ובין אם לאו.
BMJ 2006 Jul 8;333(7558):69-70. Epub 2006 Jun 21.
6/8 - האם שימוש במולטי ויטמינים בתקופה שסביב ההתעברות יכול להוריד את הסיכון לרעלת היריון ? (American Journal of Epidemiology) ממחקר זה עולה כי שימוש במולטי ויטמינים בתקופה, שסביב ההתעברות, יכול להוריד את הסיכון לרעלת היריון, בעיקר בנשים רזות.
ע"פ המחקר נראה שנשים, שאינן שמנות לפני ההיריון, ואשר משתמשות במולטי ויטמינים לפחות פעם בשבוע לפני ההתעברות ובמשך שלושת החודשים הראשונים של ההיריון, מורידות את הסיכון שלהן לרעלת היריון ב-71% בהשוואה לאלה, שאינן נוטלות מולטי ויטמינים בתקופה זו.
בנשים עם עודף משקל לפני ההיריון השימוש במולטי ויטמינים בתקופה זו הביא רק להבדלים קטנים בשיעורי רעלת היריון.
החוקרים סקרו ועקבו אחר 1835 נשים הרות בשבוע 16 ומטה, ובדקו את השימוש באופן תדיר במולטי ויטמינים או בויטמינים פרה-נטליים ב-6 החודשים האחרונים.
השכיחות בקרב כל קבוצת המשתתפות של רעלת היריון הייתה 4.4% אצל מי שלא נטלה ויטמינים ו-3.8% בקרב מי שכן. כאשר נבחן הפרמטר של עודף משקל לפני ההיריון נמצא כי בנשים רזות, שהשתמשו במולטי ויטמינים, הייתה ירידה של 71% בסיכון לרעלת היריון בהשוואה לנשים רזות, שלא השתמשו בויטמינים. בניגוד לכך, שימוש במולטי ויטמינים לא היה קשור להורדת סיכון לרעלת היריון בנשים עם עודף משקל מלפני ההיריון.
החוקרים מסכמים כי אם הממצאים שלהם יאושרו על ידי מחקרים נוספים, הרי שיש לשקול בחיוב את השימוש בהתערבות פשוטה ויחסית לא יקרה זו להפחתת הסיכון לאירוע של רעלת הריון שכידוע עלול להיות קטלני לאם ולעובר.
6/8 - הוכחות חדשות תומכות במתן חיסון כנגד שפעת בחולי סכרת (Diabetes Care) תוצאות מחקר חדש שפורסם בגליון אוגוסט של Diabetes Care תומכות ביתרונות מתן חיסון כנגד שפעת לחולי סוכרת. לדברי החוקרים, שיעור מתן החיסון לשפעת נותר נמוך בחולי סכרת בסיכון גבוה, הסיבה לכך נובעת בחלקה בשל עדויות סותרות באשר ליתרונות החיסון. החוקרים בחנו את היעילות הקלינית של חיסון לשפעת במבוגרים חולי סוכרת, ובדקו באופן ספציפי את השפעות גיל ומתן חיסון קודם לשפעת.
המחקר הינו חלק ממחקר Prevention of Influenza, Surveillance, and Management (PRISMA), שנערך בזמן האפידמיה של Influenza A בשנים 1999-2000 . מבין כ- 75,000 מטופלים מכל הגילאים שקיבלו המלצה לחיסון, זוהו כ- 9200 חולי סכרת מבוגרים, כולל 131 משתתפים שאושפזו בעקבות חוסר איזון של הסכרת, מחלה נשימתית חריפה, או מחלה קרדיווסקולרית, ו-61 משתתפים שנפטרו.
החוקרים השוו את קבוצת המקרים עם 1561 ביקורות, והעריכו את השפעת חיסון קודם לשפעת תוך תיקנון לגיל, מין, כיסוי ביטוח רפואי, טיפול רפואי קודם, טיפול תרופתי ותחלואות נלוות.
החוקרים מדווחים כי נמצא קשר חיובי בין מתן חיסון לחולי הסוכרת ולירידה של 56% באחוז הסיבוכים של השפעת בהשוואה לחולי סוכרת שלא חוסנו, ובדומה גם ירידה של 54% באישפוזים , וירידה של 58% בשיעורי התמותה.
תוצאות אלו היו משמעותיות יותר בקרב חולי הסוכרת הצעירים יותר (עד גיל 64):
בקבוצת הגילאים הצעירים יותר הירידה בשיעור הסיבוכים בקרב המחוסנים הייתה 72%, ובקרב חולי הסוכרת שמעל גיל 65 הירידה אצל המחוסנים הייתה של 39% , שגם זה נתון בהחלט משמעותי.
החוקרים מסכמים וטוענים כי תוצאות המחקר מספקות עדות חזקה לכך שחולי סכרת סוג 2, בדומה למטופלים אחרים המצויים בסיכון גבוה, זוכים ליתרון משמעותי בעקבות חיסון שנתי לשפעת, בלא תלות בגיל, ויש לחדש את המאמצים להגברת שיעורי החיסון בקבוצות בסיכון גבוה.
Diabetes Care. 2006;29:1771-1776.
6/8 - האם גיל מבוגר מעלה את הסיכון לדימום בחולים עם פירפור עליות ? (American Geriatrics Society ) גיל מבוגר קשור עם עליה בסיכון לדימום גדול, בעיקר דימום תוך מוחי, בחולים עם פירפור עליות, בין אם הם מטופלים בטיפול נוגד קרישה ובין אם לא. עם זאת, החוקרים מציינים שהסיכון המוחלט לדימום בפירפור עליות הוא עדיין נמוך.
ממצאי מחקר חדש זה הופיעו במהדורת אוגוסט של American Geriatrics Society. במחקר השתתפו כ-13,600 נבדקים עם פירפור עליות לא מסתמי. הנבדקים חולקו ל-4 קבוצות : צעירים מגיל 60, גיל 60 עד 69, גיל 70 עד 79 וגיל 80 ומעלה.
במהלך 15,200 שנות אדם של טיפול ב- warfarin, (קומדין) החוקרים זיהו 170 מקרי דימום גדול, שהוגדר כדימום תוך מוחי, פטלי, שדרש לפחות 2 יחידות של עירוי דם או שעירב מקום אנטומי קריטי. במהלך 15,530 שנות אדם ללא טיפול ב- warfarin, התרחשו 162 מקרי דימום גדול, כלומר שיעור סיכון דומה במטופלים ובלא מטופלים בוורפרין.
בכל קבוצת גיל, בהשוואה לקבוצת הגיל הצעירה יותר, הסיכון לדימום בקרב חולים, שלקחו warfarin, ובקרב כאלה, שלא לקחו warfarin, עלה ב-20% וב-50% בהתאמה. לחולים בקבוצת הגיל הכי מבוגרת היה סיכון הגבוה ב-80% יותר מחולים בקבוצת הגיל הצעירה ביותר לחוות דימום תוך מוחי.
לדברי החוקרים, הממצאים שלהם מראים, שלמרות שלחולים מבוגרים יותר יש סיכון גדול יותר לדימום, הסבירות הכללית לדימום בטיפול ב- warfarin היא יחסית נמוכה, בעיקר כששוקלים ממול את היתרון של מניעת שבץ. ניטור זהיר של טיפול ב- warfarin יכול איפוא להיות יעיל ובטוח גם בחולים מבוגרים.
J Am Geriatr Soc 2006
10/8 - סטטינים צריכים להיכלל במסגרת הטיפול המונע בחולים לאחר שבץ (NEJM) ממחקר חדש עולה כי יש להתחיל בטיפול בסטטינים זמן קצר לאחר שבץ או TIA (Transient Ischemic Attack), להורדת הסיכון לשבץ חוזר, וכן גם לאירוע קורונרי – וזאת גם בחולים ללא סיפור של מחלה קרדיווסקולרית (CVD).
לדברי החוקרים, מוקדם מדי לנבא את השלכות תוצאות המחקר, אולם, כבר עתה מרבית הנוירולוגים מאמינים כי טיפול זה ייכנס למסגרת הטיפול הסטנדרטית בחולים לאחר שבץ או TIA, בנוסף לבקרה ההדוקה של לחץ הדם, וטיפול בתרופות נגד-טסיות.
מחקר SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) הוא הראשון שבחן את השפעות Atorvastatin בחולים עם שבץ קודם או TIA, אך ללא רמות כולסטרול מוגברות או מחלת עורקים קורונרית. במחקר נכללו כ- 4700 חולים שפיתחו שבץ או TIA בתקופה של 1-6 חודשים שקדמו לתחילת המחקר. המשתתפים טופלו ב- Atorvastatin במינון 80 מ"ג או בפלסבו. רמות LDL הממוצעות בתחילת המחקר עמדו על 133 מ"ג לד"ל, אך ירדו לרמה ממוצעת של 73 מ"ג לד"ל בקרב מטופלי Atorvastatin במהלך המחקר, ירידה של 37%.
נראה כי ירידה זו תורגמה גם לירידה משמעותית במדד העיקרי של שבץ פטאלי או לא-פטאלי, שהופיע ב-11.2% ממטופלי Atorvastatin, אך ב-13.1% ממטופלי הפלסבו, ירידה אבסולוטית של 2.2% בסיכון בתוך 5 שנים, וסיכון יחסי של 0.84 , כאשר לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות מבחינת תופעות הלוואי למעט עלייה בסיכון לשבץ המורגי. גם הסיכון לאירוע קורונרי מג'ורי ירד בצורה משמעותית בקרב מטופלי Atorvastatin : 3.4% לעומת 5.1% בקבוצת הפלסבו.
כפי שצויין נמצאה אמנם עליה בסיכון לשבץ המורגי בקרב קבוצת המטופלים באטורבסטטין. בהתייחסות לנושא הדגישו החוקרים כי אמנם העליה בשבץ המורגי בקרב מטופלי Atorvastatin הינה קטנה (2.3% לעומת 1.4% במטופלי פלסבו), אך זוהתה גם במחקרים קודמים. מדובר בממצא מדאיג מספיק בכדי לקרוא לבחינה נוספת של הנושא ולנסות לזהות את החולים המצויים בסיכון, בכדי לטפל בהם בצורה שונה.
עם זאת החוקרים מדגישים כי חולים המפתחים דימום מצויים גם בסיכון למחלת לב ושבץ, ורובם סובלים מיתר לחץ דם הפרעות בשומנים וכולסטרול, השמנת-יתר וכד' ולכן יזדקקו להגנה. במחקר SPARCL היתרונות במניעת שבץ ומחלות לב, שבלטו בעיקר באלו שלא סבלו ממחלת לב מלכתחילה, גברו על העליה הקטנה בסיכון לדימום.
תוצאות SPARCL מחזקות את המגמה המתגברת הקוראת לראיית שבץ איסכמי כחלק מגורמי הסיכון למחלת לב קורונרית, ולכלול סטטינים בטיפול למניעת שבץ חוזר.
במאמר מערכת נלווה, מסכמים העורכים שאלו שעשויים להתנגד להנחיית טיפול כוללת במחלה הטרוגנית כזו צריכים לזכור את ההבדלים הגדולים בין רופאים שונים המטפלים בחולים שונים. למרות שכל הרופאים עשויים להסכים עם הקריאה להמתין לתוצאות מחקרים זהירים, ולמרות שיש להמתין למחקרי משנה של תוצאות SPARCL כדי להבין טוב יותר את המחלוקות, אין מחלוקת לדעתם כי הסיכון הגדול ביותר כיום לחולים עם שבץ איסכמי הוא טיפול בלתי-מספק בסטטינים.
N Engl J Med. 2006;355:549-559.
11/8 - האם מעכבי ACE משפרים תוצאות בחולי CAD ללא אי ספיקת לב ? (מתוך The Lancet) ממידע המקיף שלושה מחקרים חדשים, שפורסם במהדורת אוגוסט של The Lancet, עולה כי טיפול במעכבי ACE יכול להוריד את הסיכון של תמותה, MI ושבץ בחולים עם CAD (coronary artery disease), אך ללא אי ספיקת לב. לפיכך, החוקרים ממליצים, שיש לשקול לתת טיפול זה לכל חולי CAD.
המחברים של מאמר מערכת נלווה אינם מסכימים עם מסקנה זו. לטענתם, בעוד ששניים מהמחקרים מצביעים על יתרון של טיפול במעכבי ACE על פני טיפול בפלצבו, המחקר השלישי אינו מצבע על כך. היות והמחקר השלישי כולל יותר חולים בסיכון נמוך, מחברי המאמר מאמינים כי המסר האמיתי מהאנליזה הנוכחית הוא, שיש להציע טיפול במעכבי ACE רק לחולים ספציפיים בסיכון גבוה.
החוקרים ערכו אנליזה של מידע משלושה מחקרים, שבדקו טיפול במעכבי ACE בחולים CAD ללא אי ספיקת לב : HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), EUROPA (European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril among patients with stable CAD) ו-PEACE (Prevention of Events with ACE inhibition trial). במחקרים השתתפו כמעט 30,000 נבדקים.
טיפול במעכבי ACE נמצא קשור לירידה משמעותית בכל הסיבות לתמותה, בתמותה קרדיווסקולרית, ב-MI לא פטלי, בשבץ, באי ספיקת לב ובניתוח CABG.
בסך הכללי, 10.7% מהחולים המטופלים במעכבי ACE חוו תמותה קרדיווסקולרית, MI לא פטלי או שבץ בהשוואה ל-12.8% בקבוצת הפלצבו .
לדברי החוקרים, יש לשקול לתת טיפול במעכבי ACE בכל החולים עם טרשת עורקים. לעומתם, כאמור, מחברי המאמר טוענים כי רק מחקרי HOPE ו-EUROPA מראים יתרון בטיפול במעכבי ACE בעוד ש-PEACE אינו מראה יתרון זה. לדבריהם ייתכן וזה קרה היות ו-PEACE לא כלל חולים עם סוכרת ועם סיכון קרדיווסקולרי גבוה.
בניגוד למסקנות החוקרים, מחברי המאמר מאמינים כי המידע בעצם מראה כי למעכבי ACE יש יתרון בחולים עם סיכון גבוה ועם סוכרת, ובחולים, שלא ניתן לשלוט בריכוזי השומנים בסרום שלהם (או חולים עם גורמי סיכון אחרים) - אך הטיפול אינו מוסיף יתרון כל שהוא לחולים עם סיכון נמוך הנמצאים כבר תחת טיפול באספירין, בחוסמי בטא או בסטטינים.
Lancet 2006; 368:555-556,581-588
13/8 - פעילות גופנית לאחר אבחון סרטן מעי גס ורקטום מורידה את שיעורי התמותה (J Clin Oncol)
משני דיווחים שפורסמו בגליון 1 באוגוסט של Journal of Clinical Oncology עולה כי כי פעילות גופנית מאומצת לאחר אבחון סרטן מעי גס ורקטום (CRC – ColoRectal Cance) מורידה באופן משמעותי את הסיכון לתמותה הקשורה בסרטן ותמותה מסיבה כלשהי.
במחקר הראשון החוקרים אספו נתונים ממחקר Women's Health Study שכלל אחיות שהשלימו שאלוני בריאות משנת 1986 וכל שנתיים לאחר מכן עד 2002.
החוקרים זיהו 573 נשים שאובחנים עם CRC בשלב I, II או III. חציון תקופת המעקב עמד על 9.6 שנים. במהלך תקופה זו נרשמו 132 מקרי תמותה, 80 מהם בעקבות הסרטן.
החוקרים תיעדו את רמת הפעילות הגופנית שביצעו המשתתפות לאחר האבחנה, ותירגמו זאת ל-לשעות MET בשבוע (Metabolic Equivalent Task).
לאחר תיקנון גורמים נוספים, החוקרים זיהו כי בהשוואה לחולות שדיווחו על פחות מ-3 שעות MET בשבוע, באלו שדיווחו על 18 שעות MET או יותר בשבוע חושב יחס סיכון מתוקנן של 0.39 לתמותה ספציפית מסרטן . הסיכון היחסי המתאים לתמותה מכלל הסיבות בקרב החולות שביצעו פעילות גופנית מאומצת עמד על 0.43 .
המחקר השני היה מחקר תצפיתי שעקב אחר 832 חולים עם CRC בשלב III שעברו כריתה כירורגית ולאחריה כימותרפיה, במטרה לרפא את החולים. המשתתפים דיווחו על הפעילות הגופנית שביצעו כ-6 חודשים לאחר תום הטיפול. החוקרים הוציאו מהמחקר חולים שנפטרו בתוך 90 יום מהערכתם.
במהלך חציון תקופת מעקב של 2.7 שנים, נמצא כי בהשוואה לחולים שביצעו פחות מ-3 שעות MET, באלו שביצעו בין 16-27 שעות MET בשבוע הסיכוי היחסי להישרדות ללא מחלה היה 0.51.
במאמר מערכת נכתב כי תוצאות שני המחקרים הללו דומות לאלו של מחקר קודם בו נמצא קשר בין פעילות גופנית לאחר אבחון סרטן שד וסיכויי ההישרדות. אך מציינים כי שלושת המחקרים היו תצפיתיים, ולכן בטרם רופאים יוכלו להיות בטוחים לחלוטין כי פעילות גופנית מונעת הדרדרות או הישנות של הסרטן, דרושים מחקרים רנדומליים, מבוקרים.
J Clin Oncol 2006;24:3517-3518,3527-3541.
לשאלת ההשתלמות