Navia JL et al. The Cleveland Clinic. Ann Thorac Surg. 2005 May;79(5):1536-44
רקע: התקנת אלקטרודה לשם קיצוב דו- חדרי היא לפרקים הפרוצדורה הנותרת אחרי כשלון קנולציה של הסינוס הקורונרי. מטרת העבודה היתה לקבוע תוצאות סביב ניתוחיות ואחר ניתוחיות מוקדמות של ניתוח בגישה זעיר פולשנית של התקנת אלקטרודה חדרית כטיפול לאי ספיקת (אי"ס) הלב. נעשתה השוואה של טורקוטומיה זעירה מול הגישה האנדוסקופית.
שיטות: בין אוקטובר 2002 עד אוקטובר 2003, 41 חולים עברו השתלת אלקטרודה אפיקרדיאלית בגישה זעיר פולשנית: ב- 23 חולים הניתוח בוצע בטורקוטומיה קטנה וב- 18 בגישה אנדוסקופית. 31 חולים (76%) היו גברים, 19 (46%) עברו ניתוח לב קודם, 21 חולים (51%) סבלו מקרדיומיופתיה איסכמית, 17 (41%) היו בדרגה תפקודית III או IV. ל- 28 חולים (56%) הושתל בעבר ICD (דה-פיברילטור).
תוצאות: לא היתה תמותה בקבוצת המחקר. לא נרשמו סיבוכים תוך ניתוחיים או כשלון בהשתלת האלקטרודה החדרית. זמן ניתוח היה ארוך בגישה האנדוסקופית מאשר בטורקוטומיה קטנה (188 ד' מול 151 ד', p=0.006). רוחב קומפלקס QRS היה קטן יותר אחרי הניתוח, ללא קשר לגישה הניתוחית וכך גם ערכי התנגודת (impedance) אשר היו נמוכים יותר אחרי הניתוח. גם במעקב אחר ניתוחי אחרי פרמטרים אלקטרופיזיולוגיים (ערך סף, התנגדות) לא נצפה שוני בין הגישות הכירורגיות.
מסקנות: השתלת אלקטרודה אפיקרדיאלית בגישה זעיר פולשנית הינה בטוחה ואפקטיבית, מציעה בחירת מיקום מיטבי של מיקום הקיצוב עם תחלואה מינימלית. אפשר לשקול פרוצדורה זו כאופציה ראשונה לטיפול רה-סינכרוניזציה.
לינק לאבסטרקט:
הערת עורך, ד"ר רם שרוני (עורך המדור לניתוחי לב)
סינכרוניזציה לבבית (Cardiac resynchronization therapy (CRT)) הינה גישה טיפולית הנעשית מזה מספר שנים ועיקרה קיצוב סימולטני של חדר ימין וחדר שמאל. בשיטת קיצוב זו מאפשר רה-סינכרוניזציה של דפולריזצית חדר שמאל, משפר כיווץ מכאני ומקטין אי"ס מיטרלית. הפרוצדורה מיועדת לחולים הסובלים מאי"ס לב סיסטולית סימפטומטית למרות טיפול תרופתי אופטימלי ושאצלם קיימת הפרעה בהולכה החדרית שביטויה הרחבת QRS. יש לציין שבקרב כ- 30% מהחולים עם אי"ס הלב קיימת הפרעת הולכה תוך חדרית כך שמדובר באוכלוסית חולים נרחבת.
המטרה בטיפול CRT הינה שחזור תבנית ההתכווצות הנורמלית של החדרים וכן אופטימיזציה של אינטרוול עליתי חדרי (בחולים בקצב סינוס).
לאחרונה פרסמה המועצה לקרדיולוגיה קלינית במסגרת AHA Science Advisory (Strickberger, Circulation, 2005) את המלצותיה באשר לטיפול CRT (קישור להנחיות - הקלק כאן : ).
בהתבסס על סקירת המחקרים הקלינים שבוצעו, דרגה גבוהה של הוכחות תומכת בביצוע CRT בחולים עם תפקוד חדרי מופחת (35%(EF≤, NYHA III/IV תחת טיפול תרופתי מקסימאלי ובנוכחות קצב סינוס והפרעה בסינכרוניזציה אלקטרומכאנית (QRS≥120ms) . הבטיחות והיעילות של פרוצדורת ה- CRT הודגמו ע"י מס' מחקרים קלינים ובראשם מחקר ה- Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE).
בטווח הקצר, הודגם שיפור בסימפטומים הקליניים, דרגה תפקודית, ויכולת ביצוע מאמץ בחולים נבחרים שעברו פרוצדורה זו. ירידה בתמותה, אמנם לא הוכחה במחקר יחיד אך מחקר מטה-אנליזיס מציע מגמה של שיפור בהשרדות (Bradley, JAMA, 2003). מחקר רנדומלי (Bristow, NEJM 2004) הדגים ירידה במדד משולב של תמותה ואשפוז חוזר בחולים שטופלו ב- CRT וכאשר שילבו טיפול ב-CRT עם השלת דפיברילטור, ניצפתה ירידה מובהקת בתמותה.
בעבודה שפורסמה לאחרונה ב- Can J Cardiol ועקבה אחר 85 חולים לאורך תקופה של 3 שנים, 26 מתוך 85 החולים נפטרו ו- 8 עברו השתלת לב. עשרה חולים נפטרו ממוות פתאומי, 8 מאי"ס לב ו-8 מסיבות לא קרדיאליות. לציין שמקטע הפליטה הממוצע בקבוצת חולים זו היה 21%, כך שיש לזכור שאמנם פרוצדורת CRT עשויה לשפר את מצבם הקליני של החולים אך המדובר בחולים עם פרופיל תחלואה גבוה ביותר.
פרוצדורת CRT הינה בעיקרה פעולה המתבצעת ע"י הקרדיולוגים, קרי בהשתלה דרך המערכת הוורידית, תחת שיקוף. רמת הסיכון המדווחת קטנה (סביב 1% לכל סיבוך (דמם, זיהום, חזה אוויר, תפליט פריקרדיאלי). האלקטרודה המקצבת את חדר שמאל מושתלת בסינוס הקורונרי. מדווח על כ-1% סיבוך של קרע בסינוס הקורונרי, 5% יציאה ממקום אופטימלי ו- 5% קיצוב חוץ לבבי.
אמנם שכיחות הסיבוכים בהשתלה דרך הווריד מדווחת כנמוכה, אך ישנו פרסום אחר על השיעור הגבוה של כשלון הפרוצדורה כפי שנעשית דרך הווריד (כ- 25% מהחולים להם נרשם כשלון בהשתלה). מחקר MIRACLE דווח על 28% מהחולים להם נרשמו סיבוכים בין ההשתלה והשחרור מבית החולים, רובם עקב דיסקציה של הסינוס הקורונרי, פרפורציה וחסם הולכה.
במקרים בהם לא ניתן להשתיל את האלקטרודה בסינוס הקורונרי, מומלץ לבצע זאת בגישה כירורגית אשר בשנים האחרונות, עם התפתחות ניתוחי לב זעיר פולשניים, מאפשרת ביצוע ההשתלה עם טראומה ניתוחית מינימלית. הקשיים הטמונים בהשתלה דרך הווריד והתקדמות הניתוחים בגישה זעיר פולשנית הופכת את האופציה הכירורגית לרלוונטית.