(T. David, J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1242-9   (link 1

מטרה: להשוות את התוצאות הקליניות והאקוקרדיוגרפיות של תיקוני המסתם המיטרלי בחולים עם מחלה דגנרטיבית לפרולפס של העלעל האחורי, קדמי או שני העלעלים,.

שיטות: חולים אשר עברו ניתוחי תיקון של המסתם המיטרלי משנת 1981 עד 2001: 359 חולים עברו תיקון של העלעל האחורי, 92 חולים עברו תיקון של פרולפס של עלעל קדמי ו- 250 חולים אשר עברו תיקון של שני העלעלים. החולים עם תיקון של העלעל הקדמי  היו צעירים יותר (p<0.04) ועם שכיחות גדולה יותר של מחלת המסתם האורטלי (p=0.02).

ברוב החולים, העלעל הקדמי תוקן באמצעות התקנת כורדאות מלאכותיות (PTFE).

לציין שבשנים הראשונות של הסדרה, העלעל הקדמי תוקן בשיטות של כריתת סגמנט מהעלעל, קיצור כורדאות והעברת כורדאות מעלעל אחורי לקדמי. בדיקת אקו נעשתה כל שנה במשך תקופת המעקב. זמן מעקב ממוצע אחר החולים היה 4.0 ±6.9 שנים (טווח 0-23 שנים).

תוצאות: השרדות לאחר 12 שנים היתה 5% ±75%, ללא הבדל בין קבוצות החולים שעברו תיקון עלעל קדמי, אחורי או שני עלעלים. שיעור החולים שלא נזקק לניתוח חוזר היה 2% ±96% בקרב חולים שעברו ניתוח לעלעל אחורי, 4% ±88% בחולים עם תיקון עלעל קדמי ו- 2% ±94% בחולים עם תיקון שני עלעלים (p=0.001).

שיעור החולים עם אי"ס קטנה מבינונית או אי"ס חמורה היה 4% ±80% בקרב חולים שעברו ניתוח לעלעל אחורי, 8% ±65% בחולים עם תיקון עלעל קדמי ו- 5% ±67% בחולים עם תיקון שני עלעלים. ניתוח לעלעל הקדמי, ניתוח לתיקון שני עלעלים, גיל, מקטע פליטה< 40% וכן מחלה אאורטלית היו מנבאים בלתי תלוים להשנות בינונית או קשה של אי"ס מיטרלית.

מסקנות: בחולים עם מחלה דגנרטיבית, הפתופיסיולוגיה של אי"ס מיטרלית משפיעה על תוצאת התיקון לאורך הזמן. תוצאות התיקון של פרולפס המערב את העלעל האחורי טובות מתוצאות הניתוח בשל מעורבות העלעל הקדמי או שני העלעלים. המחקר מצביע ששיעור החולים בהם בוצע ניתוח חוזר אינו משקף את שיעור כשלון התיקון של המסתם המיטרלי. 

הערות עורך מדור ניתוחי לב, ד"ר רם שרוני:

.

המאמר מנתח את התוצאות של תיקון מסתם מיטרלי עפ"י פתולוגיה שחייבה תיקון של עלעל קדמי, אחורי או שני העלעלים. הקבוצות נבדלו במספר פרמטרים טרום ניתוחיים: רק 13% מהחולים היו עם פרולפס של העלעל הקדמי, 9% מהחולים עם פרולפס של עלעל קדמי סבלו גם ממחלה אאורטלית של מסתם ביקוספידלי לעומת אחוז בודד בקבוצות האחרות. בנוסף, בחולים שעברו תיקון של העלעל הקדמי היה באופן מובהק שיעור גבוה יותר של תפקוד לבבי מופחת. ע"מ להתגבר על חוסר איזון בין הקבוצות בוצעה אנליזה רבת משתנים. שיטה סטטיסטית זו הדגימה שתיקון עלעל קדמי היה גורם סיכון בלתי תלוי לניתוח חוזר ולהישנות אי"ס מיטרלית.

יש לזכור שמרבית החולים (51%) שהופנו לניתוח במאמר לעי"ל, סבלו ממחלה של העלעל האחורי, שלגביה קיימת תמימות דעות שתוצאות ניתוח התיקון הינן מצוינות.

 באשר לתוצאות תיקון העלעל הקדמי, ראוי שהקורא ידע שמאמר דומה אך עם מסר שונה פורסם ע"י Galloway  מ- NYU בשנת 2002. העבודה, אשר פורסמה ב- Ann Surg כללה 1195 חולים ומתוכם 374 עברו פרוצדורה לעלעל הקדמי. אנליזת רבת משתנים לא מצאה הבדל מובהק בתוצאות המאוחרות בין הפרוצדורות (לינק 2). קרי, תיקון עלעל קדמי לא היווה גורם סיכון לניתוח חוזר.

David מדגיש, שמרבית החולים שעברו תיקון של העלעל הקדמי ובהם ניצפתה הישנות בינונית או חמורה של אי"ס מיטרלית נותחו בתקופת טרם השימוש בכורדאות מלאכותיות מגורטקס (PTFE). לא היה אף חולה שעבר תיקון של עלעל קדמי באמצעות כורדאות מלאכותיות ופיתח אי"ס חמורה בתקופת המעקב. בנוסף, המחבר מציין שבתקופת המעקב, במספר מועט בלבד של חולים נרשמה אי"ס חמורה של המסתם ולפיכך אנליזה של שיטת התיקון כמנבא כשלון בתיקון לא הגיעה למובהקות סטטיסטית.

גם הקבוצה ממיו-קליניק, בדיווח החשוב מ- Circulation 2001 (לינק 3) , מדווחת על שיפור בתוצאות תיקון העלעל הקדמי בין שנות ה-80 לשנות ה-90.

לפיכך המאמר מסכם ומציין שככל הנראה התוצאות העכשוויות לתיקון עלעל קדמי טובות מאלו המפורטות במאמר הנוכחי, במיוחד לאור כך שהקבוצות המוצגות בעבודה אינן מאוזנות ביחס לגיל, נוכחות מחלה אאורטלית ביקוספידלית, תפקוד לב ונוכחות מחלה כלילית.

בישראל, תיקונים של העלעל הקדמי של המסתם המיטרלי מבוצעים באופן רוטיני במרכזים רפואיים בודדים. התיקון דורש רמת מיומנות גבוהה. על מנת להצליח בתיקון יש להקפיד על מס' אלמנטים:

1. יש לאבחן במדויק את איזורי הפרולפס וזאת ע"י הערכה ב- TEE וכן בבדיקה עם hooks בזמן הניתוח
2. במידה ומחליטים להשתמש בכורדאות מלאכותיות יש לבחור את המקום המדויק בקצה השריר הפפילרי לעיגון הכורדאות המלאכותיות וזאת למנוע סכנה של קרע השריר הפפילרי.
3. יש להקפיד על חיבור הכורדאות המלאכותיות לעלעל מאותו שריר פפילרי לו היו מחוברות הכורדאות הטבעיות וזאת ע"מ למנוע עיוות.
4. יש לקבוע את המרווח הנכון בין הכורדאות בנקודת חיבורן לשולי העלעל הקדמי.
5. יש לאפשר, ע"י חיבור כפול של הכורדאה לקצה העלעל, גלגולו כלפי פנים ובכך ליצור משטח קואפטציה מספק (עפ"י קרפנטיה 8 מ"מ)
6. הקפדה על אורך הכורדאה המלאכותית הינה, כמובן, קריטית. יש להמנע מקיצור יתר של המיתרים ויצירת הגבלה בסגירת המסתם (עלעל שלא מגיע למישור האנולוס). דבר זה מתבצע ע"י השוואת הגובה הרצוי של העלעל הקדמי לנקודת ייחוס תקינה (עלעל אחורי תקין).

בדרך זו ניתן להשתיל מס' רב של כורדאות, בהתאם לגודל החולה בעלעל הקדמי.

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים