NEJM גיליון 353, מאתWare
המקרה הקליני
גבר בן 62 מתקבל עם קשיי נשימה, דיספנאה, הולכת ומתגברת מזה 3 ימים, שיעול לא-פרודוקטיבי וחום תת-פברילי. לפני שנתיים החולה אושפז על רקע אי ספיקת לב. לחץ דם 95/55, דופק 110,חום 37.9 וסטורציה 86% ללא חמצן. בהאזנה חרחורים וקרפיטציות דו-צדדית. צילום חזה מדגים גודש ריאתי דו-צדדי המתאים לתמונה של בצקת ריאות מלווה בהגדלה של צל הלב. איך יש להעריך את החולה על מנת לקבוע את הגורם לבצקת הריאות ועל מנת לקבוע גישה טיפולית?
הבעיה הקלינית
ישנם שני סוגים עיקריים של בצקת ריאות:
בצקת ריאות קרדיוגנית (המכונה גם בצקת הידרוסטטית או בצקת המודינמית) ובצקת ריאות שאינה קרדיוגנית (מיוחסת לרוב לעליה בחדירות נימיות הריאה, לפגיעה ריאתית חריפה או ל- ARDS). על אף הסיבות השונות לשני סוגי הבצקת קשה להבדיל ביניהן בשל הקליניקה הדומה.
ידיעת הגורם לבצקת ריאות חשובה ביותר מבחינת הגישה הטיפולית. חולים עם בצקת ריאות קרדיוגנית מטופלים לרוב במשתנים ותרופות להורדת ה- afterload למרות שייתכן ונדרש טיפול אחר בגורם הראשוני לבצקת הריאות, למשל צנתור כלילי.
חולים עם בצקת ריאות לא קרדיוגנית הדורשים הנשמה מלאכותית יש להנשימם עם Tidal Volume נמוך (מתחת ל- 6ml לק"ג משקל גוף צפוי) ולשמור על לחץ פלאטו פחות מ- 30 ס"מ מים. גישת הנשמה זו מורידה את שיעור התמותה בקרב חולים עם פגיעה ריאתית חריפה. בנוסף, לחולים עם ספסיס קשה יש לשקול מתןActivate Protein C רהקומביננטי והידרוקורטיזון במינון נמוך. אבחון מיידי של הגורם לבצקת הריאות החריפה תוך שימוש בשיטות לא פולשניות או תוך שימוש בשיטות פולשניות כדוגמת צנתור לעורק הריאתי מסייעים לטיפול הולם ויעיל.
בריאה בריאה דליפה של נוזלים וחלבון מתרחשת בשלב הראשוני דרך רווחים קטנים בין תאי האנדותל בנימיות. נוזלים ומומסים שעוברים סינון מהסירקולציה לחלל האינטרסטיציאלי האלבאולי בד"כ אינם חודרים לאלבאולי עצמם מאחר ואפיתל האלבאולי מורכב מ- tight junctions צמודים ביותר. על כן, ברגע שנוזל מסונן נכנס לאינטרסטיציום הוא עובר פרוקסימלית לתוך החלל ה- peribronchovascular. בדרך כלל כלי הלימפה מפנים את מרבית הנוזלים מהאינטרסטיציום ומחזירים אותם לסירקולציה הסיסטמית.
במידה וחלה עליה חדה בלחץ ההידרוסטטי בנימיות הריאה הנוזל יעבור לאינטרסטיציום וזהו למעשה המנגנון של בצקת ריאות קרדיוגנית. לרוב העלייה בלחץ ההידרוסטטי בנימיות הריאה נובעת מעליה בלחץ בורידי הריאה עקב עליה בלחץ סוף דיאסטולי של חדר שמאל ולחץ בעליה השמאלית.
עליה קלה בלחצי העלייה שמאלית (18-25 מ"מ כספית) תגרום לבצקת בחלל סביב כלי הדם הקטנים ו peribronchovascular . עליה מעל 25 ממ"כ תוביל למעבר נוזל תוך האפיתליום ולהצפת האלבאולי בנוזל עני בחלבון.
לעומת זאת, בצקת ריאות שאינה קרדיוגנית נגרמת ע"י עליה בחדירות כלי הדם הריאתיים ומכן למעבר של נוזל וחלבון לתוך האינטרסטיציום וחללי האוויר הריאתיים.
על כן בבצקת ריאות שאינה קרדיוגנית הנוזל הינו עשיר בחלבון.
הערכת החולה
היסטוריה רפואית
הסימנים של בצקת ריאות קרדיוגנית ולא-קרדיוגנית הם זהים. הבצקת באינטרסטיציום מובילה לדיספנאה ולטכיפנאה. הצפת האלבאולי בנוזל מובילה להיפוקסיה ועשויה להוביל לשיעול ולכיוח של נוזל בצקת קצפתי.
באנמנזה יש להתמקד במחלות הרקע של החולה העשויות להוביל לבצקת ריאות.
סיבות שכיחות לבצקת ריאות קרדיוגנית כוללות מחלת לב איסכמית עם/בלי אירוע לבבי חריף, אקססרבציה של אי ספיקת לב סיסטולית או דיאסטולית ואי ספיקה של מסתם מיטרלי או אורטלי.
יש לשקול גם מצב של העמסת נוזלים.
היסטוריה של PND (Paroxysmal Nocturnal Dyspnea) או אורטופנאה (קוצר נשימה במנוחה) מכוונת אותנו לבצקת ריאות קרדיוגנית. אולם, יש לזכור כי גם Silent MI או אי ספיקה דיאסטולית לא מאובחנת יכולים להתבטא לראשונה כבצקת ריאות חריפה.
לעומת זאת, בצקת ריאות שאינה קרדיוגנית קשורה לרוב למצבים כגון דלקת ריאות, ספסיס, אספירציה וטראומה שהובילה למתן עירוי דם מרובים (TRALI). כאן על האנמנזה להתמקד בקליניקה שמתאימה לזיהום, ירידה ברמת ההכרה שהתלוותה להקאות, טראומה, ושימוש בתרופות.
אולם, לא תמיד ניתן להסתמך על ההיסטוריה של החולה. למשל, אירוע לבבי חריף המרמז על בצקת ריאות קרדיוגנית יכול להסתבך באירוע של עלפון או דום לבבי ולהוביל לאספירציה ועל כן בעצם לבצקת ריאות שאינה קרדיוגנית. באותו האופן, במצבים של טראומה או זיהום המכוונים לבצקת ריאות שאינה קרדיוגנית, ייתכן ורסוסיטצית נוזלים תוביל לעומס נוזלים ועל כן להתפתותה של בצקת ריאות קרדיוגנית דווקא.
בדיקה פיזיקלית
בד"כ לחולים עם בצקת ריאות קרדיוגנית בדיקה פיסיקלית לבבית אבנורמלית. קול שלישי בהאזנה מכוון לרוב על מקור של לחץ סוף-דיאסטולי מוגבר ואי ספיקה של חדר שמאל ועל כן מכוון לבצקת ריאות קרדיוגנית. ממצא זה הינו ספציפי ביותר אך אינו רגיש במיוחד מאחר ולא תמיד קל לזהות קול שלישי בהאזנה, בעיקר בחולים קשים מונשמים.
גם אוושה לבבית המעידה על היצרות או על אי ספיקה של מסתם לבבי מכוונת לבצקת ריאות קרדיגנית.
גודש ורידי צוואר, כבד מוגדל ורגיש ובצקת פריפרית מעידים על עליה בלחץ הורידי המרכזי אולם גם כאן קשה לעשות הערכה כשמדובר בחולים קשים. כמו כן, בצקת פריפרית יכולה להעיד גם על אי ספיקה כבדית, כלייתית, אי ספיקת לב ימנית או זיהום סיסטמי.
בדיקה פיסיקלית של הריאות אינה מסייעת באבחון הסיבה לבצקת הריאות מאחר ובכל המקרים הצפת האלבאולי בנוזלים תוביל לחרחורים inspiratory וקרפיטציות.
גם לבדיקת בטן, אגן ובדיקה רקטלית חשיבות רבה. במצב של פרפורציית מעי למשל, תיתכן פגיעה ריאתית חריפה ועל כן בצקת ריאתית לא קרדיוגנית. כמו כן יש לשים לב לטמפ' ההיקפית שכן בחולים עם בצקת ריאות שאינה קרדיוגנית הגפיים לרוב חמות והטמפ' היקפית תקינה, גם בהעדר ספסיס, בעוד שחולים עם בצקת ריאות קרדיוגנית ותפוקת לב ירודה יהיו לרוב עם טמפ' היקפית ירודה.
בדיקות מעבדה
ECG יכול לכוון לאיסכמיה או לאירוע לבבי חריף. עליה ברמות טרופונין מעידה על נזק למיוציטים. אולם, יש לזכור כי רמות גבוהות של טרופונין עשויות להתקיים גם בחולים עם ספסיס בהעדר קיומו של אירוע לבבי חריף. בחולים שאינם מתקשרים והמתקבלים עם בצקת ריאות ממקור בלתי ידוע יש לבדוק ערכי אלקטרוליטים, אוסמולריות בדם ולבצע סקירת רעלים בחיפוש אחר סיבה לבצקת. רמות גבוהות של עמילאז וליפאז מכוונות לפנקראטיטיס חריפה.
רמות BNP (Brain Natriuretic Peptide) משמשות לרוב בהערכת בצקת ריאות. חלבון זה מופרש מחדרי הלב כתגובה לעליה במתח דופן החדר או עליה הלחצים בתוך החדרים. בחולים עם אי ספיקה לבבית רמות BNP נמצאות בקורולציה עם הלחץ הסוף דיאסטולי של חדר שמאל והלחצים בעורק הריאתי. רמות BNP מתחת ל- 100pg למ"מ לרוב פירושו שלא מדובר באי ספיקת לב ואילו מעל 500 מכוונות לאי ספיקה לבבית. בחולים קריטיים ערך הבדיקה מוטל בספק. ישנם דיווחים המתארים עליה בערכי BNP בקרב חולים קריטיים גם בהעדר אי ספיקה לבבית.
רמות BNP הינן גבוהות גם בקרב חולים עם אי ספיקת כליות ללא קשר לאי ספיקה לבבית ועל כן בחולים עם GFR מתחת ל- 60ml לדקה ה- cutoff הוא לרוב 200pg למ"מ.
ה- BNP גם יכול להיות מופרש מחדר ימין ויש דווחים על עליות מתונות ברמת ה-BNP גם בקרב חולים עם תסחיף ריאתי, cor pulmonale או יתר לחץ דם ריאתי.
בדיקות הדמיה
צילום חזה: ישנם סממנים בצילום חזה המכוונים יותר לבצקת ריאות קרדיוגנית כגו צל לב מוגדל, תסנינים מרכזיים, רוחב vascular pedicle מעל 70mm ונוכחות של קווי Kerley's B. העדר סימנים אלו עשוי לכוון אותנו לבצקת ריאות שאינה קרדיוגנית.
בצקת ריאות באה לידי ביטוי בצילום חזה כאשר כמות המים בריאות עולה ב- 30%.
אולם, כל חומר שממלא את דרכי האוויר בריאה כגון דם, מוגלה או קרצינומה עשוי להוביל לתמונה רנטגנית דומה לזו של בצקת ריאות.
גם הפרעות טכניות כמו רוטציה, inspirium, הנשמה בלחץ חיובי, מיקום החולה או מידת חדירות הצילום יכולות להשפיע על מידת הרגישות והספציפיות של צילום החזה.
כל אלו מובילים לדיוק אבחנתי מוגבל של צילומי חזה באבחנת בצקת ריאות.
Echo: בחולים בהם ההיסטוריה, הבדיקה הפיסיקלית, בדיקות מעבדה והדמיה אינם מכוונים לסיבה בגינה החולה סובל מבצקת ריאות יש לבצע Echo לבבי להערכת תפקוד חדר שמאל ותפקוד מסתמי הלב.
בחולים בהם TTE (Transthorascic echo) אינו אינפורמטיבי דיו ניתן לבצע בדיקת Echo תוך וושטי (TEE), אולם במחיר של יותר סיבוכים כמו דימום באורופרינקס, ירידת לחץ דם על רקע סדציה, הפרעות קצב וכו'.
יש לזכור כי Echo הינו יעיל בהערכת התפקוד הסיסטולי ובהערכת מסתמי הלב אך הוא פחות יעיל בהערכה דיאסטולית. על כן, Echo תקין אינו שולל בצקת ריאות קרדיוגנית.
צנתור עורק ריאתי: צנתור עורק ריאתי וחישוב Wedge pressure נחשב Gold standard לקביעת הגורם לבצקת ריאות חריפה. כמו כן צנתור עורק ריאתי מאפשר ניטור של לחצי המילוי, תפוקת הלב ותנגודת סיסטמית היקפית. Wedge מעל 18 מ"מ כספית מעיד על בצקת ריאות קרדיוגנית או בצקת ריאות על רקע של עומס נוזלים.
במחקרים שבדקו צנתור ריאתי נמצא כי שכיחות תופעות לוואי מעצם הצנתור מגיעות עד 10% וכוללות המטומה באתר ההכנסה, דקירת עורק, דימום, הפרעת קצב וזיהום אולם ללא דיווחי תמותה. מדידת CVP אינה אמורה להחליף Swan-Ganz מאחר והקורולציה בין השניים אינה גבוהה. CVP גבוה יכול העיד על יתר לחץ דם ריאתי חריף או כרוני ועל Overload של חדר ימין גם בהעדר עליה בלחצי עליה שמאלית.
גישה אבחנתית
ניתן ליצור אלוגריתם להערכת חולה הסובל מבצקת ריאות המבוסס על ניסיון קליני. מאחר ובדיקות שאינן פולשניות עשויות להוביל לטעויות באבחון יש לחזור עליהן שוב ושוב בהערכת החולה.
ראשית, נעזר בהיסטוריה הרפואית של החולה, בבדיקה הפיסיקלית ובבדיקות מעבדה שגרתיות.
לאחר מכן יבוצע צילום חזה. אם האבחנה בין בצקת ריאות קרדיגונית ובין בצקת ריאות שאינה קרדיוגנית עדיין אינה ברורה יש לבצע Echo לבבי להערכת תפקוד לבבי.
במדיה והאבחנה עודנה מעורפלת מומלץ על ביצוע צנתור ריאתי לקביעת Wedge pressure.
מסקנות
בחולים עם קליניקה של בצקת ריאות חריפה, כמו החולה המוצג בתחילה, על ההערכה להתחיל באנמנזה מדוקדקת ובדיקה פיסיקלית. יש לשים לב בעיקר לסימנים של מחלת לב חריפה או כרונית וכן סימנים של תהליך ריאתי ראשוני כמו דלקת ריאות או מקור זיהומי שאינו ריאתי כגון פריטוניטיס.
ניתן לבצעECG על מנת לשלול שינויים איסכמיים. מדידת BNP הינה יעילה בעיקר ברמות מתחת ל- 100pg למ"מ ואז הסבירות לאי ספיקת לב הינה נמוכה. יש לחפש בצילום חזה סימנים לבצקת קרדיוגנית (הגדלה של צל הלב ודיסטריביוציה מרכזית של הבצקת) לעומת סימנים של בצקת שאינה קרדיוגנית. אם האבחנה עדיין אינה ברורה ניתן לבצע Echo לבבי להערכת תפקוד סיסטולי של חדר שמאל והערכת המסתמים - המיטרלי והאורטלי.
יש לבצע הערכה של חולי בצקת ריאות לפי הצעדים המתוארים לעיל ותוך כדי כך להתחיל טיפול בהתאם. למשל, אם אנו חושדים במקור זיהומי ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי לאחר לקיחת תרביות. בחלק מהחולים, בעיקר בחולים בשוק, צריך להכניס צנתר ריאתי על מנת להעריך את הסיבה לבצקת הריאתית ולהתאים טיפול בהתאם.
למאמר
Acute Pulmonary Edema, NEJM, Volume 353:2788-2796, Lorraine B. Ware,
לשאלת ההשתלמות