2/5 - האם משתנים הם הטיפול הטוב ביותר ליתר לחץ-דם למניעת אי-ספיקת לב?
ממחקר חדש מ- Circulation עולה כי משתנים יעילים יותר בהורדת הסיכון להתפתחות אי-ספיקת לב (HF), בהשוואה למעכבי ACE או חסמי תעלות סידן), בחולים עם יתר לחץ דם, בעיקר במהלך השנה הראשונה של הטיפול.
החוקרים ניתחו את נתוני ממחקר ה- ALLHAT תוך שימוש במאגר מידע שכלל 33,000 משתתפים, בגיל ממוצע של 67, עם יתר לחץ דם ולפחות גורם סיכון אחד נוסף למחלה לבבית.
המשתתפים חולקו באקראי לטיפול במשתנים מסוג Chlorothalidone במינון 12.5-25 מ"ג ליום, בחסם סידן Amlodipine במינון 2.5-10 מ"ג ליום, או במעכבי ACE מסוג Lisinopril במינון 10-40 מ"ג ליום. ניתן היה להוסיף תרופות אחרות לפי שיקול דעת הרופא. משך תקופת המעקב הממוצע לתיעוד אישפוזים בעקבות HF או תמותה עמד על 4.9 שנים.
במהלך השנה הראשונה, הסיכון היחסי להתפתחות אי ספיקת לב במטופלי ה- Amlodipine בהשוואה ל- Chlorothalidone עמד על 2.22, ועבור מטופלי ה- Lisinopril לעומת Chlorothalidone הסיכון היחסי היה 2.08. מעבר לשנה הראשונה, שיעורי הסיכון היחסי עמדו על 1.22 לאמלודיפין ו-0.96 לליסנופריל, וללא מובהקות מספקת.
החוקרים טוענים כי לצורך מניעת אי ספיקת לב, משתנים עדיפים בבירור על פני חסמי סידן ומעכבי ACE, לפחות בטווח הקצר.
במאמר מערכת נכתב כי ממילא יש צורך לבצע שילוב של מספר תרופות ביתר לחץ דם, כאשר ההעדפה האישית של כותב המאמר היא שילוב משתנים עם מעכבי ACE במרבית המטופלים.
Circulation 2006;113:2201-2210.
7/5 סידן וויטמין D אינם מסייעים בהפחתת שברים באלה המצויים בסיכון ?
בהתאם לתוצאות של שני מחקרים שפורסמו לאחרונה ב-LNACET וב-BMJ נראה שהוספה של סידן וויטמין D3 אינה מפחיתה שברים באלה המצויים בסיכון גבוה.
ממצאים הללו אינם תומכים בהוספה אוראלית שגרתית של אחד מהתוספים או שילוב של שניהם בכדי למנוע שברים נוספים בקשישים. החוקר הראשי של המחקר שפורסם ב- The Lancet מציין שיש לשקול אסטרטגיות אחרות למניעה משנית, לאחר שבר ראשון , כגון bisphosphonates.
החוקרים ב-LANCET מציינים שלויטמין D3 ולסידן, בנפרד או כקומבינציה יש יעילות במניעה ראשונית של שברים. במחקר זה נבחנה היעילות כמניעה שנינונית.
המחקר כלל 5,292 קשישים עם היסטוריה קודמת של שברים. המשתתפים נבחרו באופן אקראי לקבל ויטמין D3, סידן, שילוב של השניים או פלצבו.רב המשתתפים היו נשים וכולם מעל לגיל 70 שנים.
מבין כל המשתתפים, ב- 13% נוצרו שברים חדשים (אחוז נרחב מהם בירך), אך שיעור הישנות השברים לא היה נבדל משמעותית מבין המשתתפים בקבוצות הטיפול השונות.
לפיכך, נראה שהוספה שגרתית של סידן וויטמין D3, הן בנפרד והן כקומבינציה, אינה אפקטיבית במניעת שברים נוספים באנשים שסבלו משברים בעבר.
המטרה במחקר השני (כפי שפורסם ב- BMJ) הייתה לקבוע האם הוספה של סידן וקולקלסיפרול (ויטמין D3) מפחיתים את הסיכון לשברים בירך בנשים במעונות קהילתיים בעלות יותר מגורם סיכון אחד.
3,314 נשים בגיל 70 ומעלה בעלות גורם סיכון אחד או יותר לשברים בירך נבחרו באופן אקראי לקבלת מינון יומי של סידן וקולקלסיפרול ועלון הדרכה למניעת נפילות או עלון הדרכה בלבדו.
גורמי הסיכון הוגדרו כשברים קודמים, משקל גוף נמוך (פחות מ-58 ק"ג), עישון, היסטוריה משפחתית לשברים בירך או בריאות כללית לקויה. לאחר שנתיים, 69% מהנשים המשיכו עדיין לקחת את התוספים. נמצא ששיעור השברים הקליניים היה נמוך מהמצופה בשתי הקבוצות בהשוואה לאפידמיולוגיה הכללית בקבוצות אוכלוסיה דומות, אך לא היה הבדל סטטיסטי מובהק בין קבוצת ההתערבות שנטלה את התוספים לקבוצה שלא השתמשה בתוספים.
הערת המערכת: כאמור על השימוש למניעה ראשונית בסידן וויטמין D יש קונצנזוס. כמניעה שניונית ממילא ההנחיות הן לטפל באמצעים פרמקולוגים כמו ביספוספונטים. השאלה היא האם הוספת סידן וויטמין D מעבר לטיפול התרופתי תפחית את הסיכון לשברים ? עד שלא הוכח שלא, וגם בגלל ה"מחיר" הנמוך (הן הכלכלי והן הסיכון לתופעות לואי) , נראה שיש מקום להמשיך לקיים ההמלצות התומכות בשימוש בחומרים אלה.
Lancet. Posted online April 28, 2005.
BMJ. 2005;330:1003-1006
8/5 - מטופלים רבים לאחר שבץ מוחי אינם מקבלים טיפול מתאים בסטטינים ?
ממחקר המוצג ב- Neurology עולה כי רק כמחצית מהמטופלים בשבץ מוחי איסכמי עם רמות LDL גבוהות מקבלים טיפול בסטטינים, ופחות ממחצית מאלו שמטופלים בסטטינים מגיעים לערכים הרצויים של שומנים בדם. החוקרים העריכו את המידע שהצטבר ממחקר ה- Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP), והתמקדו ב-769 מטופלים שגילם הממוצע 69 שנים, אשר לקו בשבץ מוחי איסכמי בין השנים 1996 ו-2003, ונחשבו לבעלי סיכון גבוה למחלת עורקים כליליים במהלך העשור שלאחר מכן.
החוקרים ציינו, כי בעוד ששבץ מוחי חוזר מהווה את הסיכון הווסקולרי השכיח ביותר בתקופה הקצרה לאחר שבץ מוחי, הסיכון למוות במהלך 5 השנים הבאות הוא בעיקר בשל ארועים קארדיאליים חוזרים. בהתאם להנחיות של ה- National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (ATP) II, שנכנסו לתוקפן בתחילת המחקר, רמת LDL-כולסטרול של 130 mg/dL או יותר צריכה לשמש התוויה לתחילת טיפול בסטטינים. יעד הטיפול בסטטינים הוא רמת LDL של 100 mg/dL או פחות.
על פי נתוני תחילת המחקר, 34% מהמטופלים לאחר השבץ מוחי היה LDL-כולסטרול של 130 mg/dL או יותר. מתוכם, 47% לא נמצאו תחת טיפול בסטטינים. מבין אלו שנמצאו תחת טיפול בסטטינים, רק 42% הגיעו ליעד הטיפולי של LDL נמוך מ-100 mg/dL.
החוקרים הסיקו, כי עדיין לא נעשה שימוש מתאים באלגוריתם הטיפולי של ATP. החוקרים הוסיפו כי עובדה זו מדאיגה, כיוון שמטופלים בסיכון גבוה לארועי מחלת עורקים כליליים, גם אם מדובר באירוע ראשון וגם אם באירוע חוזר, מהווים את האוכלוסייה בעלת הסיכוי הטוב ביותר להפיק תועלת משליטה מקיפה בגורמי הסיכון. החוקרים הוסיפו כי דרושים שינויים בחינוך ובהדרכה הן של המטופל והן של הרופא הנוירולוג לפני שמידת הדבקות בהנחיות למניעה שניונית תוכל להשתפר. בנוסף, החוקרים ציינו כי התחלת טיפול בזמן השחרור מבית החולים משפרת את מידת הדבקות בהנחיות.
Neurology 2006;66:1140-1141,1164-1170.
8/5 - האם CT לב מעביר מנת קרינה גדולה ?
ממחקר חדש, שפורסם במהדורת מאי של Journal of the American College of Cardiology, עולה כי מנת הקרינה האפקטיבית הממוצעת של MSCT coronary angiography (multislice computed tomography) גבוהה משמעותית בהשוואה לאנגיוגרפיה שגרתית.
החוקרים העריכו והשוו מנות קרינה אפקטיביות של בדיקת אנגיוגרפיה קורונרית שגרתית ושל בדיקת MSCT coronary angiography המשתמשת בסורק של 16 חתכים.
במחקר השתתפו 180 נבדקים, עם חשד למחלת עורקים קורונרית, שעברו אנגיוגרפיה בעזרת שתי הבדיקות הנ"ל. הגיל הממוצע של משתתפי המחקר היה 63 שנה.
על פי התוצאות, המנה האפקטיבית של MSCT coronary angiography הייתה 14.7 mSv לעומת מנה אפקטיבית של 5.6 mSv באנגיוגרפיה השגרתית. ההבדל היה מובהק סטטיסטי. מנה אפקטיבית של 14.7 mSv נושאת בחובה את הסיכון של גרימת סרטן פטלי של 1:1400, בעוד שמנה אפקטיבית של 5.6 mSv נושאת סיכון של 1:3600.
הערת מערכת הג'ורנאל: לאור הפופולאריות הרבה שלה זוכה ה- לב (מה שמכונה בציבור כ"צינתור וירטואלי") חשוב להביא מידע זה למטופלים השוקלים בדיקה זו.
לשאלת ההשתלמות