Irritable Bowel Syndrome. Howard R. Mertz. NEJM Volume 349:2136-2146 November 27, 2003 Number 22
למאמר
תסמונת המעי הרגיז או הרגיש (Irritable bowel syndrome) היא הפרעה נפוצה שמאופיינת בשינויים בהרגלי פעולת המעיים הקשורים בכאבי בטן או אי-נוחות. שכיחות המחלה בקרב מבוגרים היא כ-12%. בהגדרתה, אין עדות למצב מכני, ביוכימי או דלקתי המסביר את התסמינים.
הכאב ואי-הנוחות שחווים מטופלים עם תסמונת המעי הרגיז מובילים לעיתים קרובות לפנייה לטיפול רפואי ופגיעה באיכות החיים. שלשול מהווה את אחת הסיבות המרכזיות לפנייה לטיפול רפואי משום אי הנוחות הכרוכה בתופעה, וכאשר השלשול קשור בפעולות מעיים דחופות, הוא עלול גם להיות מלווה באי-שליטה במתן צואה, שינויי בסגנון החיים וחרדה. עצירות עלולה להיות מלווה גם בתחושת נפיחות, אי-נוחות ושינוי בתדמית הגוף.
קיימת שונות רבה בגיל ההופעה של תסמונת המעי הרגיז, אך נראה שיש עליה בשכיחות בגיל ההתבגרות ושיאים נוספים בעשור השלישי והרביעי של החיים. התחלת התסמינים לאחר גיל 50 נדירה. שכיחות התסמונת גבוהה פי 2 בנשים בהשוואה לגברים.
במטופלים הפונים לטיפול רפואי יש שיעור גבוה יותר של דחק פסיכו-סוציאלי או הפרעות בתפקוד הקשורות בבעיה. עם זאת, מטופלים עם תסמונת המעי הרגיז שאינם פונים לטיפול רפואי אינם סובלים מיותר תסמינים פסיכולוגיים מקבוצת ביקורת ללא תסמינים אלו. מכיוון שנראה שדחק פסיכו-סוציאלי והן תסמינים עקשניים מנבאים שימוש בשירותי בריאות, הרי שעל הרופא המטפל לברר גם את הרקע הסוציאלי של המטופל וסיבת הפניה לייעוץ.
הגורם לתסמונת המעי הרגיז אינו ידוע, אך נראה ששילוב של הפרעות תפקודיות מוטוריות וסנסוריות בדרכי העיכול מסביר את התסמינים האופייניים של המעי הרגיז. ישנם דיווחים כי למטופלים עם תסמונת המעי הרגיז יש עליה בתגובה המוטורית ל- corticotropin-releasing factor, הורמון המופרש בזמן דחק.
לפיכך רוב הטיפולים בתסמונת מכוונים לפעילות המוטורית וסנסורית של המעי ועיבוד מידע זה על-ידי מערכת העצבים המרכזית.
טיפולים לא תרופתיים עשויים להביא לתוצאות מספקות במטופלים רבים. מומלץ להשתמש בשיטות אלו גם כתוספת לטיפול תרופתי כאשר נדרש. אבחנה ברורה של תסמונת המעי הרגיז, על-פי הקריטריונים המקובלים, ללא ממצאים בבדיקה גופנית וללא תסמינים מדאיגים, היא לכשעצמה מעודדת עבור מטופלים רבים. זיהוי גורם פסיכו-סוציאלי שמעורר או מגביר את התסמינים ועידוד לשינויים בהרגלי החיים מפחיתים לעיתים קרובות את הפניות לטיפול רפואי. מטופלים רבים מבקשים ייעוץ תזונתי, אך אין עדות מוצקה לתועלת בדיאטות מסוימות או הימנעות ממזונות אלו או אחרים.
גישה סבירה לטיפול לא-תרופתי כוללת הימנעות מצריכה מרובה של קפה ומזונות שהמטופל חושד שמחמירים את התסמינים. הפחתה בצריכת השומן היא הגיונית משום ששומן גורם להגברת הפעילות המוטורית וסנסורית של המעי.
במטופלים שהתלונה העיקרית שלהם היא שלשולים יש לבדוק אי סבילות ללקטוז או עודף פירות או סורביטול (sorbitol) בדיאטה.
במטופלים שמתלוננים בעיקר על עצירות יש לבדוק האם יש צריכה מספקת של סיבים תזונתיים. חשוב לציין שבמטופלים רבים המשתמשים בתוספות סיבים, בעיקר אלו שסובלים משלשולים, יש דווקא החמרה בתסמינים. פעילות גופנית נמצאה קשורה בשיפור התסמינים במחקרים לא-מבוקרים והיא כמובן מומלצת תמיד באופן כללי.
תסמונת המעי הרגיז עשויה להגיב לפלצבו, ובמחקרים שונים נמצא אפקט פלצבו של בין 20 למעל 50%. לכן קשה לפרש עדויות ממחקרים שאינם סמויים ומבוקרי פלצבו.
מכיוון שדחק נפשי עשוי לעורר את תסמיני המחלה, סביר שפסיכותרפיה תהיה יעילה.
מחקרים שבחנו את יעילות שיטות פסיכולוגיות שונות, כולל טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים, פסיכותרפיה דינמית, שיטות הרפיה והיפנוזה, לבד או בשילוב, נמצאו יעילים בשיפור התסמינים.
מטופלים שסובלים בעיקר משלשול וכאב הגיבו טוב יותר לפסיכותרפיה ממטופלים שסבלו מעצירות. כמו כן, במטופלים עם חרדה או דיכאון היה שיפור ניכר יותר בתסמינים מאשר במטופלים ללא מצבים אלו.
הטיפול הראשוני בתסמונת המעי הרגיז צריך להיות איפוא מכוון לשיפור התסמינים הקשורים לעצירות או שלשול.
עצירות היא תלונה לא-ספציפית שמדווחת על-ידי מטופלים עם מעבר צואה איטי במעי, הפרעה בהטלת צואה או מאמץ, או מעי רגיש שגורם לתחושה של נפיחות וצורך לפעולת מעיים ללא תוצאה.
תוספי סיבים מקלים על העצירות על-ידי זירוז זמן המעבר במעי. סיבים בדרך-כלל לא מועילים למטופלים עם תחושת נפיחות בטנית וזמן מעבר תקין או לאלו עם זמן מעבר איטי מאוד במעי (יותר מ-5 ימים בין פעולות מעיים). במקרים אלו שימוש במשלשלים אוסמוטיים, כמו מלחי מגנזיום, מלחי סולפאט ומשלשלים על בסיס polyethylene glycol הינו יעיל ובטוח כאשר נלקחים באופן קבוע או לפי הצורך.
משלשלים סטימולנטיים כמו bisacodyl ו- senna עשויים לגרום לכאבי בטן עוויתיים, ירידה בתגובתיות והתפתחות תלות בטיפול. לכן יש להימנע משימוש ארוך טווח בתכשירים אלו.
תכשירים כנגד שלשול כוללים אופייטים (opiate) ואנלוגים אופיואידים (opioid analogues), כמו diphenoxylate–atropine ו- loperamide(Imodium), שגורמים להפעלת קולטנים במערכת העצבים האנטרית (enteric) שמעכבים פריסטלטיקה (peristalsis) והפרשת נוזלים, - אך לא משפיעים על תסמיני הכאב, במטופלים עם תסמונת המעי הרגיז.
Loperamide עשוי להיות עדיף לשימוש ארוך טווח משום שהוא נמכר ללא צורך במרשם רופא, אין לו מרכיב אנטי-כולינרגי והוא אינו גורם לאופוריה בשום מינון. ניתן להשתמש בתכשירים אלו בקביעות או בהתאם לצורך.
תכשירים נוגדי-עווית (Antispasmodic) גורמים להרפיית השריר החלק של המעי או מפחיתים את התכווצותו. מטופלים עם תסמונת המעי הרגיז נוטים לתנועתיות מעי מוגברת בתגובה לארוחות (gastrocolic reflex) שעשוי להיות קשור בשלשולים וכאבי בטן עוויתיים.
תכשירים נוגדי-עווית כוללים תרופות אנטי-כולינרגיות (Anticholinergic), חוסמי תעלות סידן (calcium-channel blockers) ואנטגוניסטים לאופייטים (opiate antagonists), אך היחידים המאושרים לשימוש בתסמונת המעי הרגיז בארצות הברית הם התכשירים האנטי-כולינרגיים.
תכשירים אנטי-כולינרגיים מסוגלים להפחית את התגובה המופרזת של המעי לאחר ארוחות. מחקרים שבחנו טיפולים אלו מצאו אותם יעילים יותר מפלצבו, אך יש שונות בין המחקרים השונים באשר למידת יעילותם של התכשירים השונים.
נטילת תכשירים נוגדי-עווית 30 דקות לפני ארוחות עשויה לדכא באופן ניכר את הרפלקס הגסטרו-קוליקי, ולהפחית את הכאבים והדחיפות לאחר ארוחות. תופעות לוואי אנטי-כולינרגיות הן נפוצות, אך לרוב קלות והפיכות. גלאוקומה בזווית צרה ואצירת שתן הן התוויות נגד לטיפול זה.
נוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclic antidepressants) במינון נמוך הוכחו כיעילים במטופלים עם תסמונת המעי הרגיז, כפי שהוכח לגבי מגוון מצבים הכרוכים בכאבים ממושכים. המנגנון שעומד בבסיס תועלת זו אינו ברור, אך יתכן שיש קשר להפחתת רגישות העצבים הפריפריים לכאב או השפעה ישירה על המוח.
מספר מחקרים הצביעו על יעילות גבוהה יותר במטופלים שתלונתם העיקרית היא שלשול. משום שתופעות הלוואי של הטיפול כוללים עצירות, מומלץ לשלב טיפול בעצירות כאשר התרופה ניתנת מטופלים עם תסמונת המעי הרגיז שזוהי תלונתם העיקרית. תופעות לוואי נוספות כוללות עייפות, ישנוניות, יובש בפה ואצירת שתן.
טיפול בנוגדי דיכאון טריציקליים במינון נמוך מומלץ במטופלים עם תסמונת בינונית עד קשה, שמסתמנת בעיקר בכאב או כאשר טיפולים אחרים נכשלו. ניתן לטפל בשילוב עם תכשירים
נוגדי עווית אם כל אחד מהטיפולים הראה יעילות חלקית. טיפול בתרופות ממשפחת ה- הוכחה כיעילה בתסמונת המעי הרגיז. לא SSRI
הפעלה של קולטנים ל-serotonin-3 הנמצאים במעי גורמים לתנועתיות, הפרשה ותחושה מוגברים במעי. אנטגוניסטים של הקולטן ל-serotonin-3, כדוגמת alosetron, גורמים אפוא להפחתה בקצב המעבר במעי, הפחתה ברפלקס הגסטרו-קוליקי והיענות מוגברת של המעי.
במחקרים אקראיים ומבוקרים נמצא ש-alosetron במינון 1 מ"ג פעמיים ביום, מביא לשיפור משמעותי, בהשוואה לפלצבו, בנשים עם תסמונת המעי הרגיז המאופיינת בעיקר בשלשול, בגברים לא נמצאה תועלת משמעותית. תופעות הלוואי של התרופה כוללות… עצירות ואיסכמיה של המעי שדווחה בכ - 1 מכל 700 מטופלים שנטלו את התרופה.
במטופלים עם תסמונת המאופיינת בעיקר בעצירות טיפול ב-Tegaserod,(המוכרת גם בשמה המסחרי – Zelmac ) אגוניסט חלקי של הקולטן לסרטונין- 4, במינון של 2 מ"ג פעמיים ביום, מגביר את קצב המעבר במעי הדק, אך אינו משפיע על קצב התרוקנות הקיבה או על זמן המעבר הכולל במעי. ה-FDA אישר שימוש ב- Tegaserodלתקופה של עד 12 שבועות בנשים עם תסמונת המעי הרגיז שמאופיינת בעצירות.
תכשירים נוספים שנוסו כטיפול בתסמונת המעי הרגיז ובמחקרים לא הראו תוצאות חד-משמעתיות כוללים טיפול אנטיביוטי ב-neomycin, תרכובות צמחים, שמן מנטה ו- Leuprolide - אנטגוניסט של GnRH ( gonadotropin-releasing–hormone).
לסיכום, תסמונת המעי הרגיז נגרמת ככל הנראה כתוצאה מהפרעה בתנועתיות ובתחושה במעי. משום שהפרעה זו מוחמרת על-ידי גורמי דחק פסיכו-סוציאליים, גישה כוללנית ומקיפה היא היעילה ביותר. חשוב להסביר למטופל על הגורמים לתסמינים ולעודד אותו לקחת חלק פעיל בטיפול בשיתוף עם הרופא המטפל. כאשר אמצעים בלתי-תרופתיים לא מביאים להקלה יש לנסות טיפולים תרופתיים בהתאם לתסמינים באותו מטופל. ניתן להמליץ על טיפול להפחתת מתח ופסיכותרפיה במטופלים שלא מגיבים לטיפול או לאלו שאצלם מזהים גורמים פסיכולוגיים משמעותיים.
הערת העורך: עסקנו כאן גם בקולונסקופיה וירטואלית ככלי לאיבחון מוקדם של סרטן המעי. ראוי לציין בהקשר זה כי במטופלים המתלוננים על תסמינים של IBS יש מקום לשלול "דגלים אדומים" המרמזים על אפשרות של גידול. זאת ניתן לבצע לאוו דווקא בבדיקות חודרניות, אלא בשיחת איבחון ובדיקה גופנית מקובלת. משנוכחנו שמדובר בתסמונת המעי הרגיז – יש לנו היום מעט יותר כלים ותרופות מאשר בעבר, בעיקר ב-IBS המלווה בעצירות, וגישה של "טפל ועקוב" יכולה להיות מתאימה וגם יעילה מבחינה כלכלית-רפואית.