מאת ד"ר נגה ליפשיץ
בגיליון ה-1 בנובמבר 2009 של ה- American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine פורסמו הנחיות חדשות של ה- American Thoracic Society לטיפול בהחמרות ריאתיות בחולי ציסטיק פיברוזיס.
כותבי ההנחיות מציינים כי ערכו סקירה מערכתית מקיפה ומבוססת ראיות, לזיהוי גישות טיפול הטובות ביותר בהחמרות של חולי ציסטיק פיברוזיס. לדבריהם, ההנחיות עד כה התבססו על עדויות חזקות פחות, ובעיקר על דעות מומחים.
החוקרים מסבירים כי חולי ציסטיק פיברוזיס סובלים ממחלה ריאתית כרונית, הכוללת גם החמרות ריאתיות חריפות הדורשות התערבות רפואית. החמרות ריאתיות אלו הן הסיבה השכיחה ביותר לאשפוז בחולי ציסטיק פיברוזיס, ומלוות לעיתים קרובות בתסמינים סיסטמיים, הכוללים ירידה במשקל ואיבוד תאבון. התסמינים הריאתיים כוללים שיעול, ייצור עודף של ליחה וקוצר נשימה.
לצורך ניסוח ההנחיות, כינסה ה- Cystic Fibrosis Foundation ועדת מומחים, על מנת לסקור את הספרות הקיימת ולפתח הנחיות קליניות שיסייעו לרופאים בטיפול בחולי ציסטיק פיברוזיס.
במאמר נכתב כי בדיקת סינרגיזם, שמטרתה להעריך השפעה סינרגיסטית אפשרית של שילובי אנטיביוטיקות שונים כנגד זיהומים עמידים, נמצאה כיקרה ואורכת זמן, ונמצא לה יתרון קליני קטן. לפיכך הועדה לא ממליצה על ביצוע שגרתי של בדיקת סינרגיזם.
כמו כן, החוקרים לא מצאו הבדל ביעילות של מתן תלת יומי לעומת מתן חד יומי של אנטיביוטיקות מקבוצת האמינוגליקוזידים, ולפיכך הם ממליצים על מתן של תרופות אלו פעם ביום.
החוקרים כותבים כי הסקירה הדגימה יתרון קליני בינוני להמשך מתן הטיפול הכרוני ולמתן טיפול לפינוי ההפרשות מדרכי האוויר במהלך ההחמרות החריפות, ולכן ההנחיות החדשות תומכות בטיפולים אלו. עם זאת, ב-6 מבין 10 המחקרים שנסקרו לא נמצאו ראיות מספיקות כדי לקבוע האם טיפולים אלו יעילים או לא. החוקרים מסבירים כי נותרו שאלות רבות ללא מענה, אך ההנחיות החדשות מספקות מידע חשוב ומבוסס ראיות לרופאים, למטופלים, ואף לחברות הביטוח הממנות את הטיפולים.
הכותבים מציינים כי דרוש מחקר נוסף בנושאים שונים, לגביהם לא נמצאו ראיות מספקות. תחומים אלו כוללים ניהול של חולים באשפוז לעומת טיפול אמבולטורי, שימוש מקביל באנטיביוטיקות במתן תוך ורידי ובשאיפה, מספר התרופות האנטיביוטיות הדרוש לטיפול בזיהום ב- Pseudomonas aeruginosa, מתן מתמשך של אנטיביוטיקות מקבוצת הבתא-לקטם, וכן משך הטיפול האנטיביוטי המומלץ.
להלן מפורטות ההמלצות הקליניות לטיפול, ע"פ דרגת העדות המדעית שלהן (בסולם של A-I):
1. מתן תוך ורידי של אנטיביוטיקה אינו מומלץ מחוץ לבית החולים, אלא אם קיימים משאבים וציוד דומים לאלו שנמצאים בבתי החולים (המלצה מדרגה I).
2. לא נמצאו די ראיות כדי להמליץ בעד או נגד המשך מתן של אנטיביוטיקה בשאיפה, בחולים המטופלים באותה תרופה אנטיביוטית במתן תוך ורידי (המלצה מדרגה I).
3. מומלץ על המשך הטיפול ארוך הטווח במהלך החמרה חריפה של המחלה הריאתית (המלצה מדרגה B).
4. במהלך הטיפול בהחמרה ריאתית חריפה יש להגביר את הטיפול המיועד לפינוי ההפרשות מדרכי האוויר (המלצה מדרגה B).
5. לא נמצאו די ראיות על מנת לקבוע כי מתן של אנטיביוטיקה אחת הוא שווה ערך למתן של יותר מתרופה אנטיביוטית אחת לטיפול בזיהום ב- Pseudomonas aeruginosa (המלצה מדרגה I).
6. מתן חד-יומי של אנטיביוטיקה מקבוצת האמינוגליקוזידים מומלץ יותר ממתן בן 3 פעמים ביום (המלצה מדרגה C).
7. לא נמצאו די ראיות כדי להמליץ על עירוי מתמשך של אנטיביוטיקות מקבוצת הבתא-לקטם במהלך הטיפול בהחמרה ריאתית חריפה (המלצה מדרגה I).
8. לא נמצאו די ראיות כדי לקבוע מהו משך הטיפול האנטיביוטי האופטימאלי בחולים עם החמרה ריאתית חריפה (המלצה מדרגה I).
9. הועדה אינה ממליצה על שימוש שגרתי בבדיקות סינרגיזם במהלך ההערכה של חולי ציסטיק פיברוזיס עם החמרה ריאתית חריפה וזיהום בחיידקים עמידים (המלצה מדרגה D).
10. לא נמצאו די ראיות כדי להמליץ על שימוש שגרתי בקורטיקוסטרואידים (המלצה מדרגה I).
Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:802-808.
לידיעה במדסקייפ