המאמר מציג מקרה לדוגמא, המתאר בעיה קלינית נפוצה. לאחר מכן מוצגות הגישות השונות, ובסופו של דבר המלצות קליניות. סקירה זו מתמקדת בהערכת חולים עם כיבים חוזרים בפה וניהול מקרים דומים בהיעדר מחלות מערכתיות.
תיאור המקרה: בחורה בת 20 מתלוננת על כיבים כואבים בפה החוזרים במשך 10 השנים האחרונות. מלבד זאת היא בריאה, ושוללת כיבים גניטלים או אנלים, נגעים עוריים, בעיות במע' העיכול, בעיות פרקים, או חום. בבדיקה פיזיקלית נראים מספר כיבים בקוטר 3 מ"מ במוקוזה הבוקלית, ללא נגעים נוספים. כיצד יש להעריכה ולטפל בה?
הבעיה הקלינית:
כיבי פה חוזרים (Recurrent aphthous stomatitis) היא אחת המחלות השכיחות באזור הפה. המחלה מאופיינת ע"י כיבים כואבים חוזרים בפה, עגולים או אליפטיים, עם הילה דלקתית. הכיבים מופיעים בד"כ לראשונה בילדות ונוטים להיעלם בעשור השלישי. לעיתים קרובות קיים סיפור משפחתי של כיבים חוזרים בפה. המונח recurrent aphthous stomatitis שמור לכיבים חוזרים המוגבלים לפה וללא מחלה מערכתית. כיבים דומים יכולים להימצא במחלות מערכתיות כדוגמת בכצ'ט, מחלות מעי כדוגמת צליאק או מחלות מעי דלקתיות, ומחלות חסר חיסוני כדוגמת זיהום ב- HIV או נויטרפניה ציקלית. סקירה זו מתמקדת בהערכת חולים עם כיבים חוזרים בפה וניהול כיבים כאלו בהיעדר מחלות מערכתיות.
כ- 80% מהחולים עם כיבי פה חוזרים מופיעים עם כיבים בקוטר 2-8 מ"מ, במוקוזה של השפתיים, החך או הלחיים וברצפת הפה או החלק הונטרלי של הלשון. לעיתים רחוקות הם נראים בחלק הדורסלי של הלשון או החך הקשה או החניכיים. הם נרפאים באופן ספונטני תוך 10-14 ימים. כיבים גדולים יותר, בקוטר 1 ס"מ או יותר, שכיחים פחות.
צורה נדירה אף יותר נקראת כיבים הרפטיפורמים – כיבים מרובים ונקודתיים.
שני הסוגים השכיחים פחות מובילים חולים לפנות לעזרה יותר מאשר הכיבים הקטנים, כיוון שאלו כואבים במיוחד, נמשכים מספר שבועות, ויכולים לערב גם את החלק העליון של הלשון והחך הקשה.
מחקרים הראו כי כיבי פה שכיחים יותר בנשים, באנשים מתחת לגיל 40, בלבנים, בלא מעשנים, ובאנשים ממעמד סוציואקונומי גבוה. כיבי פה חוזרים תוקפים כרבע מהאוכלוסיה בזמן מסוים.
הוצעו גורמים תורשתיים וסביבתיים. דווח על חסר בברזל, ויטמין 12B או חומצה פולית כגורמים, אולם קיים מידע סותר, ונראה כי מתן תוספות תזונתיות אינן מגבירות את הסיכוי לריפוי הכיבים. זיהום עם מספר אורגניזמים הוצע אולם לא הוכח כתורם. גורמים שונים הוצעו כמשרים התפרצויות כיבי פה באנשים עם נטייה, כולל נזק לפה, הפסקת עישון, חרדה או סטרס, רגישויות למזון (למשל חומרים משמרים), ושינויים הורמונליים של המחזור, אולם אין עדויות התומכות בתפקידם כגורמים.
הערכה
אבחנת כיבי פה חוזרים נסמכת בעיקר על שני מאפיינים: סיפור של כיבים חוזרים מזמן הילדות (למרות שמספר מקרים קטן מופיע לראשונה מאוחר יותר) ונוכחות הכיבים האופייניים המרובים, עגולים או אליפטיים. האירוע הראשון קשה יותר לזיהוי, אולם סיפור משפחתי תומך באבחנה. בנוסף, למרות שרוב המקרים אידיופתים, יש לבצע אנמנזה ובדיקה פיזיקלית מדוקדקות על מנת לשלול גורם שניוני. שלב זה חשוב במיוחד במקרים לא אופייניים, כמו אלו בהם הכיבים מתחילים לאחר גיל ההתבגרות או אם הנגעים מערבים אזורים אחרים ממוקוזת הפה.
מאפיינים כדוגמת שלשול צריכים להעלות את האפשרות של מחלת מעי דלקתית. ירידה במשקל או סימני תת ספיגה מרמזים על רגישות לגלוטן. במקרים נדירים, למרות היעדר עדות היסטולוגית לרגישות לגלוטן, החולים מגיבים לדיאטה דלת גלוטן. נוכחות כיבים גניטלים צריכה להעלות חשד למחלת בכצ'ט.
כאבי פרקים או נפיחות פרקים או אורתריטיס (urethritis) מרמזים על אפשרות של ארתריטיס ריאקטיבית (לשעבר סינדרום Reiter). אנמנזה ובדיקה צריכות להתמקד בגורמי סיכון או ביטוי לזיהום ב- HIV.
יש לסקור גם תרופות. מחקר הראה כי כיבים דמויי אפטות קשורים לשימוש ב- NSAIDS וחוסמי בטא. תרופות אחרות כוללות אלו הפוגעות בנויטרופילים (כדוגמת חומרים ציטוטוקסים), וכן nicorandil ו- alendronate.
כל כיב הנשאר 3 שבועות או יותר, דורש הערכה נוספת לשלילת סרטן, זיהום (למשל בהרפס סימפלקס או CMV, במיוחד בחולים מדוכאי חיסון, וסיפיליס, שחפת, מיקוזיס ולישמניאזיס) ומחלות אחרות, כדוגמת וסקוליטיס. סימנים קליניים המרמזים על סרטן כוללים נפיחות או אינדורציה ונגע אדום או לבן כדוגמת לויקופלקיה, בעיקר אם יש לימפאדנופתיה צווארית באותו הצד. כיבים כרוניים יכולים ללמד גם על מחלות מוקוקוטניאיות כדוגמת lichen planus, פמפיגוס או פמפיגואיד; בבדיקה, אלו נבדלים מכיבי פה חוזרים בכך שבד"כ אינם עגולים או ביצתיים או בעלי גבולות מוגדרים.
אם תוצאות האנמנזה והבדיקה אופייניות, אין צורך בבדיקות נוספות, מכיוון שבדיקות כאלו אינן יעילות לזיהוי מחלות ניתנות לטיפול. ישנם מומחים התומכים בביצוע ספירת דם ובדיקת רמות חומצה פולית, ויטמין B12 ופריטין, למרות היעדר מידע התומך בבדיקות. גישה זו שימושית אם ממצאים אחרים תומכים בחסר תזונתי או מחלה המטולוגית.
יש לשקול ביופסיה לכיבים בודדים או מרובים הנמשכים יותר מ- 3 שבועות. צביעה אימונית הכרחית אם יש חשד למחלה מוקוקוטנאית. צורך באנליזות נוספות, כדוגמת סרולוגיה למחלה ראומטולוגית, תרביות או בדיקות אחרות לגורמים מזהמים כדוגמת וירוס הרפס, ציטומגלווירוס או HIV, והערכה למחלה גסטרואינטסטינלית, ייקבע ע"פ סימנים מרמזים לנוכחות מחלות אלו.
טיפול
הבחירות הטיפוליות מונחות ע"י חומרת המחלה (מידת הכאב), תכיפות הכיבים ותופעות הלוואי האפשריות של התרופות.
בהיעדר גורם ברור, הטיפול מכוון להקלת הכאב והפחתת דלקת. אם ישנה מחלה יסודית ברקע, טיפול במחלה יכול לגרום לנסיגת הכיבים, אולם התערבויות המתוארות להלן יכולות להקל עד לאבחנה. יש להפנות למומחה אם יש חשד לגידול, עדות למחלה מערכתית או כיבים חמורים (בעיקר כואבים, תכופים או גורמים לנכות).
לטיפול בכיבים קטנים על החולים להימנע מטראומה לפה (למשל ממברשות שיניים קשות או מאכלים קשים) ומאכלים או משקים חומציים שיכולים להחמיר כאב או להשרות כיבים. למרות שתחליפי ניקוטין יכולים לעזור במקרה של כיבים המתפתחים עם הפסקת עישון, רק ניסוי קטן הראה יתרון. ניסוי קליני הראה כי טיפולים אנלגטים מקומיים (כדוגמת לידוקאין) וחומרים ביואדהסיביים מגינים ((protective bioadhesives כדוגמת carmellose או cyanoacrylate) יכולים להקל על הכאב, אם כי המידע הקיים מניסויים מוגבל.
סטרואידים מקומיים יכולים להחיש את ריפוי הכיבים ולהפחית כאב. ה- FDA אישר משחה דנטלית triamcinolone 1% להקלה על סימפטומים דלקתיים בפה. סטרואידים מקומיים יותר פוטנטים או חומרים דומים (כדוגמת טבליות הידרוקורטיזון) יכולים להיות שימושיים, אם כי הם אינם מאושרים ספציפית למטרה זו. מספר ניסויים הראו הפחתה במשך הכיבים עם שימוש במספר סוגי סטרואידים מקומיים. הסיכון בכל הטיפולים הללו הוא פטרת בפה, וקיים חשש לספיגה מערכתית של התרופה דרך מוקוזה מכוייבת.
שטיפות פה אנטימיקרוביאליות יכולות להיטיב עם חולים עם אפטות חוזרות בפה. שטיפות המכילות chlorhexidine gluconate או triclosan מעכבות הצטברות רובד חיידקי על השיניים ומשפרות היגיינה אורלית; הן מאושרות לשימוש במחלה פריודונטלית אך לא לכיבי פה. מספר מחקרים תומכים בשימוש בשטיפות פה כאלו. שטיפות פה המכילות listerine הפחיתו משך כיבים וכאב. שטיפות פה עם טטרהציקלין יכולות גם הן להקל; תופעות לוואי כוללות צביעה של השיניים אם הן נבלעות ע"י ילד, או אי נוחות מקומית מקנדידיאזיס.
משחת amlexanox 5% הוא טיפול אנטידלקתי מקומי המאושר לשימוש ע"י ה- FDA לאפטות. השוואות בין חומרים שונים מוגבלות ולא הראו עדיפות לחומר אחד על פני אחרים. כמו כן לא נבחנו שילובים.
עבור חולים עם מחלה חמורה, טיפולים אפשריים כוללים טיפול מערכתי בסטרואידים או תלידומיד. חסר מידע המראה יעילות גדולה יותר בטיפול מערכתי בסטרואידים לעומת טיפול מקומי; לעומת זאת ישנן יותר תופעות לוואי. במחקר אקראי בחולים עם מחלה חמורה, ל- 45% מאלו שטופלו ב- 100 מ"ג תלידומיד במשך חודשיים היו פחות כיבים לעומת 3% מאלו שטופלו בפלסבו, אולם רק בזמן נטילת התרופה. תלידומיד במינון יומי של 200 מ"ג היה יעיל בניסוי בחולים עם HIV וכיבים דמויי אפטות. אולם תופעות לוואי חמורות – כולל נוירופתיה וטרטוגניות - מנעו אישור FDA לטיפול באפטות, כך שטיפול זה שמור למקרים חמורים.
שאלות וחוסר בהירות- הגורם לאפטות נשאר לא ברור. הניסויים הבוחנים טיפולים מוגבלים. תרופות נוספות כדוגמת levamisole, קולכיצין ופנטוקסיפילין הוצעו למקרים עמידים, אולם קיים מידע מוגבל באשר ליעילותם. נחוץ מחקר נוסף להנחיית ניהול טוב יותר של המחלה.
סיכום והמלצות- המקרה המתואר בתחילת המאמר מתאים לכיבי פה חוזרים recurrent aphthous stomatitis , בהתבסס על סיפור של כיבים חוזרים מילדות, בדיקה המראה כיבים עגולים או אליפטיים, והיעדר עדות קלינית לגורם תרופתי או מערכתי. מומלץ להימנע מטראומה לפה וממאכלים או משקאות חומציים. טיפול מקומי בלידוקאין או חומרים ביואדהסיביים מגינים יכול לעזור. על בסיס המידע הקיים מניסויים אקראיים מבוקרים, מומלץ על טיפול מקומי בסטרואידים במשחה או משחת amlexanox 5% למשך שבועיים או עד שהכיבים נרפאים, או טיפול בעזרת שטיפות פה כדוגמת כלורהקסידין גלוקונאט, היכולות להחיש את הריפוי ולהפחית כאב, ולחזור על טיפול זה ע"פ הצורך אם הכיבים חוזרים.
למאמר
Aphthous Ulceration, Scully C, N Eng J Med 2006; 355: 165-72.,
לשאלת ההשתלמות