האומדנים השונים מצביעים על העובדה שבין 10 ל 25% נשים לוקות בדיכאון חולף במהלך חייהן. במיוחד מקובלת תקופת ההיריון, בה הלחץ הנפשי על האם גובר, כתקופת סיכון ללקות בדיכאון. מחקרים בעבר שללו את הקשר בין הופעת מומים מלידה לנטילת התרופות האנטי-דיכאוניות מקבוצת ה SSRI – ה selective serotonin reuptake inhibitors. מנגד הולכים ומתרבים תיאורים של הפרעות חולפות זמן קצר לאחר הלידה, אצל תינוקות שאימותיהם נטלו SSRI בתקופת ההיריון. תוארה עלייה במספר מקרים של מצוקה נשימתית, הפרעות התנהגותיות וקשיי הסתגלות לחיים החוץ רחמיים.
המחקר הנוכחי, שמקורו בבית חולים שניידר לילדים, התחקה אחרי למעלה מ 20,000 לידות כדי לעמוד על מספר תופעות חולניות חולפות אצל תינוקות שנחשפו לתרופות מקבוצת SSRI בעת ההיריון. התרופות שנחקרו היו fluoxetine, paroxetine hydrochloride, citalopram hydrobromide, sertraline hydrochloride וה serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor .venlafaxine hydrochloride. כל התינוקות נחשפו לאחת מתרופות אלה במשך השליש האחרון של ההיריון. בקבוצת הבקרה נכלל מספר דומה של תינוקות שאמותיהן לא נטלו תרופות בזמן ההיריון, מתואמים בגיל, במין, במשקל הלידה ובאופן הלידה. ברור, כי לא נכללו בקבוצת הבקרה תינוקות שהיו חשופים לאלכוהול או לסמים וכן תינוקות שלקו במחלות כלשהן או שנולדו לפני המועד.
התינוקות נבדקו לפי סולם Finnegan. סולם פינגן הוא מבחן הבודק 21 סימנים המחשידים מצב של גמילה מתרופות בעת הלידה - neonatal abstinence syndrome. התינוקות נבדקו שעתיים לאחר הלידה, ולאחר מכן כל שמונה שעות לאחר הארוחה, למשך 48 שעות ואף יותר, כאשר התינוקות עדיין הראו תופעות חולניות.
לפי סולם פינגן ניקוד מעל ארבע בשלוש בדיקות נפרדות נחשב כהוכחה להפרעה כלשהי, וניקוד של שמונה מצביע על הפרעה חמורה.
במחקר נמצא כי 78 תינוקות שנחשפו ל .SSRIכאשר הוצאו מהמחקר פגים ותינוקות שנפסלו מסיבות נוספות, נשארו 60 תינוקות שנחשפו ל SSRI. מביניהם שלושה תינוקות נחשפו ל SSRI במשך כל תקופת ההיריון והיתר רק בשליש האחרון של ההיריון.
אלו סימנים מחשידים לתסמונת הגמילה מ SSRI ?
הסימנים היו רעד, בכי בתדר גבוה – high pitched cry – הפרעות בשינה, מתח שרירים גבוה – hypertonicity - התכווצויות, נשימות מהירות והפרעות גסטרו- אינטסטינליות דוגמת מציצה חלשה או מציצה מוגזמת. סך הכל התסמונת האופיינית לגמילה מ SSRI נמצאה ב 18 תינוקות מתוך 60 שנחשפו ל SSRI.
בסיכום, סימנים חולפים לגמילה מ SSRI נמצאו בכ 30% מהתינוקות, וביניהם נמצאה עדות לרמה חמורה של תופעות ב 13%. השפעת ה SSRI בתקופת ההיריון, נושא הצובר תאוצה בעת האחרון מחמת השימוש ההולך וגובר של תרופות אלו. שיא בשכיחות ההפרעות הוא ביום השני ללידה, אך סימנים חולניים יחלפו לגמרי רק כעבור ארבעה ימים.
מאמר זה התמקד בתקופה הבתר-לידתית בלבד. מחקרים קודמים שבדקו את ההשפעה לטווח ארוך מצאו כי מנת המשכל, התפתחות השפה והתפתחות ההתנהגות בין 55 ילדים שנחשפו ל SSRI בעת ההיריון לבין ילדים שלא נחשפו לתרופות אלה, לא נפגמה..
החוקרים ממליצים כי הרופאים המטפלים בנשים הרות וביילודים ישימו לב לטיפולים שהאישה ההרה מקבלת. בכול מקרה, חיוני לשקול את יתרונות הטיפול מול מגרעותיו. כן רצוי להקפיד על המינון הנמוך ביותר שיענה על הדרישות. תינוק המראה סימני גמילה מהתרופות, יישאר בהשגחה עד תום תופעות אלה. .
המאמר הופיע בעיתון Pediatrics and Adolescent Medicine Archives of לחודש פברואר 2006.
הערות העורך : המונח Neonatal abstinence syndrome שם נרדף למונח שהיה מקובל עד כה Fetal withdrawal syndrome. המונחים מתארים את התופעות הקליניות הנובעות מההפסקה הפתאומית של חשיפת העובר לתרופות לאחר הלידה.
לפי סקר אחד כ 35% מהנשים ההרות בארצות הברית נוטלות תרופות אנטידכאוניות. התרופות המקובלות היום שייכות לקבוצת ה SSRI ואילו התרופות מקבוצת ה tricyclic antidepressants אבדו מהפופולריות שלהן. התרופות מקבוצת ה SSRI יעילות יותר ומלוות במעט תופעות לוואי. לכל התרופות בקבוצה זו השפעה דומה, והיא להעלות את ריכוז הסרוטונין בסביבות הסינפסה המקשרת בין עצב אחד למשנהו, ומעצימה את הגירויים הסרוטוניים.
התרופות מקבוצת ה SSRI חודרות דרך השלייה למחזור דם העובר. השפעת תרופות אלה על העובר נבדקה במספר מחקרים. אפשר לסכם כי ה SSRIs אינן טרטוגניות. אחוז המומים מלידה בתינוקות שנולדו מאמהות נוטלות תרופות אלה, זהה לאחוז המומים באוכלוסייה הבריאה. מובן שזוהי בשורה טובה לאור המספר הרב של נשים בהריון הנוטלות תרופות אלה.
אם נניח שלתרופות מקבוצת ה SSRI אין השפעה מזיקה על העובר, האם יתכן כי הדיכאון עצמו משפיע לרעה על יילודים? התשובה לשאלה זו מעניינת. מספר מחקרים בדקו את הנושא. יילודים לאמהות שלקו בדיכאון בזמן ההריון ולא נטלו תרופות, נמצאים בסיכון מוגבר למומים מלידה ולסיבוכים בתהליך הלידה. ובנוסף לתינוקות אלה יהיו הפרעות בשינה, ורמות גבוהות של קורטיזון ונור-אפינפרין בדם. לא ידוע האם לשינויים הורמונליים אלה משמעות פתולוגית לטווח ארוך. ייתכן בהחלט, כי השפעת הדיכאון על היילוד חמורה מזו של התרופות הנוגדות את הדיכאון. המסקנה איפוא היא, כי התרופות האנטי-דיכאניות בזמן ההיריון מונעות מומים מלידה, והטיפול התרופתי בדיכאון בעת ההיריון הוא חיוני.
לפני שנתיים ציטטנו מאמר בנידון שהגיע למסקנות דומות. נטילת SSRI בעת ההיריון, מתבטא ברעידות ובהפרעות שינה לאחר הלידה, אך תופעות אלה חולפות תוך ארבע ימים.
מאמר שהופיע בשבועון New England Journal of Medicine מיום ה 9 לפברואר 2006 מצביע על סיכון רציני יותר ולטווח ארוך הנובע מנטילת תרופות מסוג .SSRI החוקרים בדקו קשר בין תרופות ממשפחת ה SSRI בעת ההיריון ללחץ דם ריאתי מוגבר בתינוקות. הפעם מדובר בסיבוך רציני, סיבוך הנושא אתו תחלואה ותמותה ניכרת, ולא סיבוך החולף מעצמו. החוקרים התמקדו בתרופה אחת בלבד מקבוצת ה SSRI והיא fluoxetine. בסקר נבדקו 377 יילודים שאובחנו כסובלים מלחץ דם ריאתי מוגבר לאחר הלידה. להשוואה נבחרה קבוצת בקרה של 836 יילודים מתואמים במשקל, גיל ומין, ללא הפרעה בלחץ דם הריאתי. הראיון עם האמהות נוהל על ידי אחיות שלא היו מודעות למטרת הסקר, ולכן היו אוביקטיביות. בסקר התגלה כי ארבע עשר אמהות שתינוקם חלה בלחץ דם ראתי מוגבר נטלו את התרופה fluoxetine מקבוצת ה .SSRI מנגד, בקבוצת הבקרה רק ששה תינוקות לקו בלחץ דם ריאתי מוגבר. הבדל משמעותי אותו יש לקחת בחשבון בטיפול האישה ההרה הנמצאת בדיכאון. החוקרים מצאו כי הסיכון לתינוק ללקות בלחץ דם ריאתי מוגבר קיים רק כאשר האם נוטלת את התרופה לאחר השבוע ה 20 להיריון. שנית החוקרים גילו כי תרופות אנטי-דכאניות שלא השתייכו למשפחת ה SSRI לא גרמו לעלייה בלחץ דם הריאתי.
דרושים מחקרים נוספים כדי לוודא שאמנם כל התרופות בקבוצות ה SSRI גורמי סיכון ללחץ דם ריאתי מוגבר ביילודים. שמא יימצאו SSRIs שאינם מזיקים ? כבר הסברנו כי גם דיכאון לא מטופל מהווה גורם סיכון בעת ההיריון. לכן חייבים לדאוג לטיפול כלשהו. לפי הנתונים לפנינו אין סיכון במתן SSRI עד לשבוע העשרים של ההיריון. מכאן והלאה יש לשקול מתן תרופה אנטי-דיכאונית שאינה מקבוצת ה SSRI ושאינה מזיקה לעובר.
Neonatal abstinence syndrome after in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in term infants
Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, Klinger G
Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:173-6
לשאלת ההשתלמות