המאמר מתייחס לדיכאון מגו'רי ולהיותו גורם סיכון לאירוע לבבי ראשוני ולהתאוששות לקויה בקרב חולים עם מחלת לב ידועה. שכיחותו עומדת על 1 מתוך 5 חולי מחלת לב איסכמית ו- 1 מתוך 3 חולי אי ספיקת לב. המאמר מעריך את החשיבות שבזיהוי דיכאון בקרב חולי לב ומספק הדרכה באשר לדרכי אבחון וטיפול.
הצגת מקרה
בן 58, ברקע מחלת לב איסכמית, סכרת, יתר ל"ד, עישון ושימוש באלכוהול מגיע אליך למרפאה.
לראשונה הוא פנה לייעוץ רפואי עקב אנגינה פקטוריס בעת מאמץ לפני 5 שנים. אז בעקבות מבחן מאמץ שהדגים איסכמיה עבר צנתור שהדגים הסתיידויות קשות בחלק מהעורקים הכליליים. החולה עבר ניתוח מעקפים והוחל טיפול בחסמי בטא, סטטינים, אספירין, מטפורמין, חסמי ACE. על אף היענות נמוכה יחסית הוא חש בטוב במשך ה- 5 שנים האחרונות.
יום אחד, תוך כדי ביצוע מטלות בבית חש כאבים חזקים בחזה, קוצר נשימה והזעה למשך 12 שעות. בקבלתו לבית החולים נמצא טרופונין גבוה, אק"ג ללא שינוי מאק"ג קודם. צנתור חוזר הדגים חסימה מחדש של חלק מהעורקים הכליליים. לחולה הושמו תומכנים בעורקים החסומים והוא שוחרר עם טיפול תרופתי מתאים.
בביקורת חודשיים לאחר אשפוזו האחרון החולה מציין כי למרות שלא סבל ממיחושים בחזה הוא משולל אנרגיה והוא ישן כל הזמן. בתשאול הוא מציין מצב רוח ירוד בשבועות האחרונים, חוסר עניין בפעילויות חברתיות וירידה בריכוז. הוא מציין כי הוא חווה סימפטומים אלו לסירוגין מאז ניתוח המעקפים שעבר לפני 5 שנים.
הוא שולל מחשבות אובדניות. הוא מאובחן כסובל מדכאון מגו'רי.
האם בחולה זה הדיכאון העלה את הסיכון לקיומו של אירוע לבבי נוסף?
דיכאון מג'ורי ומחלה קרדיווסקולרית הם שתי הסיבות המובילות לנכות בעולם ובין חמש המחלות הכרוניות בהן אנו נתקלים בקרב אנשים מבוגרים.
מחקרים שונים הראו כי דיכאון מגו'רי או אפילו סימפטומים דכאוניים שלא עונים לקריטריונים של דיכאון ממש מהווים גורמי סיכון לאירועים לבביים בקרב אנשים בריאים, אירועים לבביים חוזרים בקרב אנשים הסובלים ממחלת לב איסכמית ותוצאות פחות טובות בקרב אנשים לאחר ניתוח מעקפים.
דיכאון כלשעצמו יכול להיגרם ע"י מחת לב קשה אך הקשר שבין דיכאון ובין הלשכות מחלת הלב נראה כי אינו תלוי בגיל, סכרת, עישון, רמות שומנים בדם, הממנה, פעילות גופנים או רמת החומרה הבסיסית של המחלה.
מחקר INTERHEART שמנה מעל 25,000 חולים תיאר גורמי סיכון שאנו כבר מכירים לקיומו של אירוע לבבי כגון דיסליפידמיה, סכרת, עישון, יתר ל"ד והשמנה. כמו כן הוא תיאר את האפקט המגן של פעילות גופנית, צריכת אלכוהול במינון נמוך וקבוע ותזונה של פירות וירקות.
אולם, הוא גם תיאר כיצד גורמים פסיכולוגים מהווים גורם סיכון חזק יותר לאירוע לבבי מקרי מאשר סכרת, עישון, יתר ל"ד והשמנה.
דיכאון גם קשור להתפתחות של אס"ק לב ולקיומה של מחלה קשה יותר בקרב אלו הסובלים כבר מאס"ק לב. מחקר שמנה 500 חולים מצא כי 16% מהם שסבלו מדיכאון סבלו מאס"ק לב לעומת רק 7% בקרב אלו שלא סבלו מדיכאון.
בנוסף דיכאון מנבא תמותה ואשפוזים חוזרים בקרב חולי אס"ק לב ללא קשר לתפקוד החדר או לחומרת המחלה הקרדיווסקולרית.
כיצד דיכאון מגו'רי עשוי להוביל למחלה לבבית?
ישנן השערות רבות באשר למנגנונים בהם דיכאון מגו'רי מוביל למחלת לב. ביניהן שינוי בטונוס האוטונומי של הלב, נטיה גנטית, פעילות מוגברת של הציר ההיפותלמי-היפופיזרי, פעילות טסיות מוגברת, עליה ברמת קטכולאמינים וכו'. אין מנגנון אחד שהוכח מחקרית.
במקרה זה נראה כי לחולה הייתה רמת היענות ירודה מבחינת נטילת התרופות, דבר שהוביל מבחינתו לבסוף לניתוח מעקפים. ידוע שדיכאון כשלעצמו מוריד את רמת ההיענות ועל כן בדרך זו הדיכאון היווה גורם סיכון לאירוע הלבבי של החולה.
האם טיפול בדיכאון יכול למנוע אירועים לבביים?
טיפול בדיכאון הינו הכרח מאחר והוא מקל על הסימפטומים הדכאוניים ומשפר את איכות החיים. אולם, עדיין לא ידוע האם טיפול אנטי-דכאוני משפר את תוצאות המחלה הקרדיווסקולרית.
מחקר SAFHART (Sertrailne Antidepressant Heart Attack Randomized Trial) כלל כ- 400 חולים שלקו בדיכאון לאחר שאושפזו בבית חולים עקב אירוע לבבי חריף. חולים אלו קבלו SSRI לעומת פלסבו. המחקר לא הדגים ירידה במספר ה- MI או בתמותה לבבית בין שתי הקבוצות .
מחקר ENRICHD בדק טיפול קוגנטיבי לעומת טיפול רגיל בחולים לאחר התקף לב. המחקר כלל כ- 2,500 חולים שהיו מאושפזים בבית חולים בשל אירוע לבבי חריף. כ- 1,000 סבלו מדיכאון מגו'רי, 900 מדיכאון מינורי או דיסתמיה והשאר מחוסר תמיכה חברתית
גם כאן לא נמצא הבדל בהישרדות בין שתי הקבוצות למרות שהטיפול הקוגנטיבי שיפר את הדיכאון בקרב אלו שסבלו ממנו.
ממחקרים אלו ניתן להסיק שטיפול בדיכאון בין אם תרופתי או בין אם פסיכותרפי אינו עוזר לתוצאות המחלה הלבבית. אולם, ייתכן והטיפול אמור להיות מכוון לקבוצות בהן סימפטומי הדיכאון ממשיכים מעבר לתקופה מסוימת של 2-3 חודשים.
מהי הדרך הטובה ביותר לאבחן דיכאון בחולה לבבי?
דיכאון קיים בקרב 5% מהאוכלוסייה הכללית, 10% מחולי החוץ, 20% מחולי החוץ עם מחלת לב איסכמית, 30-40% מחולי החוץ הסובלים מאס"ק לב ו- 50% מהחולים שאושפזו בגין ניתוח מעקפים או אירוע לבבי חריף.
דרך טובה לבצע סקר לדיכאון בקרב חולי לב הוא ע"י Two-Item Screen שכולל את שתי השאלות הבאות:
האם במהלך החודש האחרון חשת ירידה במצב הרוח, דיכאון או העדר תקווה?
האם במהלך החודש האחרון חשת חוסר עניין או חוסר חשק בפעילויות שונות?
תשובה חיובית לאחת או שתיים מהשאלות מהווה סקר חיובי עם 90% רגישות ו- 70% ספציפיות. כלומר שיש להשלים בדיקה זו עם ראיון קליני.
תשובה שלילית לשתי השאלות שוללת דיכאון ואין צורך בבדיקה נוספת.
אופציה נוספת הינה שאלון שמכיל 9 שאלות אותו יכול למלא המטופל. בשאלון ה- PHQ-9 ניקוד מעל 10 מכוון את הרופא לאבחנה של דיכאון עם 90% ספציפיות וערך ניבוי חיובי גבוה. הבעתיות בשאלון זה הינה העובדה שהוא מפספס 50% מהחולים שלוקים בדיכאון.
קשר בין דיכאון ובין שימוש בתרופות אחרות
צריכת אלכוהול אינו מהווה התוויות נגד לטיפול אנטי-דיכאוני. שימוש בתרופות אנטי-דכאוניות עשוי להוריד את הסיכוי למחלת לב בקרב מעשנים או צורכי אלכוהול. חלק מהתרופות כגון סטרואידים, אופייטים ובנזודיאזפינים עשויות לגרום לדיכאון ובניגוד לדעה הרווחת שימוש בחסמי בטא אינו גורם לדיכאון.
איך יש להתמודד עם דיכאון בקרב חולי לב?
ראשית יש להתאים לחולה טיפול. טיפול בין אם תרופתי, פסיכותרפיה או שניהם צריך להתאים לחולה עצמו ולמשאבי סביבתו. שנית, יש להסביר לחולה כי מדובר בתופעה ביולוגית שיש לאזנה כמו שיש לאזן סכרת. זה יאפשר לחולה להתייחס למצבו כאל חוסר איזון ביולוגי בר טיפול ואל תרופות אנטי-דכאוניות כאל טיפול שנועד לאזן חוסר איזון כמו שתרופות היפוגליקמיות מאזנות סכרת ואל טיפול פסיכותרפי כמו אל דיאטה ופעילות גופנית בקרב חולי סכרת.
כמו כן יש לציין בפני החולה את השכיחות של דיכאון בקרב חולי לב (1 מתוך 5) ואת העובדה שטיפול בדיכאון ישפר את התאוששותם גם ברמה הקרדאלית.
פסיכותרפיה מובנית
טיפול קוגנטיבי התנהגותי נמצא יעיל כטיפול בדיכאון בקרב חולי לב. לרוב מדובר על מפגשים שבועיים למשך 16 שבועות וההתמקדות היא בזיהוי הרגלים מחשבתיים (למשל ביקורתיות עצמית) והתנהגותיים התורמים לדיכאון. מטרת הטיפול הינה לסייע לחולים לרכוש דרך הסתכלות והתנהגות חדשה על מנת לצמצם את סימפטומי הדיכאון.
טיפול פסיכותרפי אישי מטרתו לסייע למטופל לפתור בעיות ספציפיות שעשויות לתרום לדיכאון, זה נמצא יעיל אך טיפול זה לא הוערך באופן ספציפי עבור חולי לב הסובלים הדיכאון.
יש לזכור שגם טיפול פסיכותרפי טומן בחובו סיכונים וטיפול לא מתאים עשוי להעלות את רמת המתח בקרב החולים ועל ידי כך להעלות את הסיכון לתחלואה לבבית.
מחקרים שונים הדגימו את בטיחותו ויעילותו רק של הטיפול הקוגנטיבי ההתנהגותי בקרב חולי לב הסובלים מדיכאון ולא של שיטות טיפול פסיכותרפיות אחרות.
בקרב חולים הסובלים מדיכאון בינוני עד חמור מומלץ טיפול משולב של טיפול קוגנטיבי התנהגותי וטיפול תרופתי ב- SSRI.
טיפול תרופתי
נמצא כי טיפול תרופתי ב- SSRI הינו טיפול יעיל לדיכאון בקרב חולי לב. לא נמצא יתרון לטיפול זה על פני קבוצות אחרות של נוגדי דיכאון אולם יש לציין כי citalopram ו- sertraline הן מהתרופות הבודדות שאינן מעכבות P450 ועל כן אינן מתחרות על האנזים עם תרופות אחרות שחולי לב נוטים ליטול.
מעל 50% מהחולים יגיבו לטיפול ראשוני וכ- 80% יחלימו באמצעות תרופה אנטי-דכאונית אחת לפחות. כלומר, שאם חולה אינו מגיב לאחת משתי התרופות שלעיל ניתן להחליפה בשניה.
מבין תופעות הלוואי של SSRI השכיחות הינן אינסומניה או ישנוניות, הפרעות גסטרואינטסטינאליות וחוסר תפקוד מיני (שכולל ליבידו ירוד, הפרעות בזקפה או אנאורגזמיה). מרבית תופעות הלוואי שוככות לאחר החודש הראשון של הטיפול ולכן חשוב לעודד את החולים להמשיך בטיפול התרופתי מעבר לחודש זה. לציין כי חוסר תפקוד מיני עשוי להופיע בקרב כ- 60% מהחולים וזוהי תופעת הלוואי שלא נוטה לשכוך עם הזמן.
לחולים שלא יכולים לשאת תופעת לוואי זו או שמתככנים הפסקת עישון במקביל ניתן להמליץ טיפול עם Bupropion. לציין כי תחת טיפול ב- Bupropion מומלץ מעקב לחצי דם בשל נטייה לעלייתו.
באשר לתרופות נוגדות אחרות mirtazapine אפשרי אך אינו מומלץ כקו-ראשון בשל נטייתו להוביל לעליה במשקל ולהוביל להפרעות היפרטנסיביות אם ניתן במקביל ל- Clonidine.
גם TCA אינם מומלצים כקו-ראשון בשל תופעות הלוואי הקרדיווסקולריות.
האם יש להפנות חולה לב הסובל מדיכאון לפסיכיאטר?
לפני התחלת טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון יש לקחת אנמנזה מכוונת לאירועים מאניים בעבר מאחר ואם נתחיל טיפול בנוגדי דיכאון בחולה עם הפרעה בי-פולרית שלא אובחנה אנו עלולים לעורר אירוע מאני.
חולים דיכאוניים עם היסטוריה של מאניה או פסיכוזות (הלוצינציות או מחשבות שווא) יש להפנות לפסיכיאטר להמשך הערכה ומתן טיפול מתאים.
כמוכן חשוב לתשאל את החולה באשר למחשבות אובדניות. האם התשובות לשאלות כגון "האם חשבת לפגוע בעצמך או ליטול את חייך?" הינן חיוביות יש לברר האם החולה מתכנן משהו ואם כן מהי תוכניתו. יש להפנות את החולה לעזרה פסיכיאטרית דחופה בהתאם.
איך יש לעקוב אחר חולי לב לאחר התחלת הטיפול בדיכאון?
יש לעקוב אחר חולים אלו באדיקות במשך 3 החודשים הראשונים של הטיפול מאחר וזהו הזמן הקריטי להשפעת הטיפול ויעילותו.
יש ליידע את החולים כי השיפור בסימפטומי הדיכאון לאחר התחלת טיפול פסיכותרפי או טיפול תרופתי אינו מיידי. טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון מתחיל להשפיע לרוב לאחר 2-4 שבועות. כ- 40% מהחולים יתאוששו לאחר 6 שבועות, 60% לאחר 12 שבועות ו- 80% לאחר 6 חודשים של טיפול. לגבי טיפול קוגנטיבי-התנהגותי הטיפול מתחיל להשפיע לרוב לאחר 6-8 שבועות וההתאוששות לוקחת לרוב עד 16 שבועות. אם עד זמן זה אין תגובה יש לשקול הוספה של טיפול תרופתי. ברגע שחולה הגיב לטיפול תרופתי יש להמשיכו 6 חודשים על מנת למנוע חזרה.
יש לזכור כי עבור חולים רבים דיכאון מג'ורי הינו מצב כרוני עם הפוגות וחזרות במהלך החיים.
סיכום
דיכאון מופיע ב- 1 מתוך 5 חולים עם מחלת לב איסכמית וב- 1 מתוך 3 חולים עם אי ספיקת לב. מחקרים תצפיתיים הציעו כי דיכאון מהווה גורם סיכון עצמאי לאירועים לבביים, אס"ק לב ותוצאות קשות קרב חולים עם מחלת לב ידועה.
למרות שאין מחקרים רנדומליים שהוכיחו כי טיפול בדיכאון תורם להתאוששות הקרדיווסקולרית ידוע כי שימוש בנוגדי דיכאון קשור לירידה בשכיחות לאירועים לבביים בעתיד.
במקרה המוצג במאמר זה החולה התחיל ב- SSRI וחווה שיפור בסימופטומי הדיכאון תוך חודש-חודשיים ולאחר 3 חודשים התאושש. הוא המשיך לטיפול טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון ולא חווה סימפטומי דיכאון למשך שנתיים מאז הצנתור. לא ברור האם התחלת טיפול אנטי-דכאוני 5 שנים לפני כן הייתה מונעת או דוחה את הופעת ההתקף הלבבי. מה שכן ידוע הוא שלא קשה לזהות סימפטומי דיכאון בקרב חולים לבביים וטיפול יסייע להם בהקלת הסימפטומים ובשיפור איכות החיים.
למאמר
, Depression and Cardiovascular Disease, JAMA. 2006;295:2874-2881
לשאלת ההשתלמות