למעלה מ-29 מיליון אנשים בארצות הברית ומעל 420 מיליון אנשים ברחבי העולם סובלים מסוכרת, כאשר הצפי העולמי הוא ל-642 מיליון חולים עד שנת 2040. האצה זו במגפת הסוכרת כרוכה בעלויות אישיות וכלכליות גבוהות לפרט ולקהילה. העליה במספר התרופות לאיזון רמות הסוכר בדם בחולים עם סוכרת מסוג 2, שלעיתים קרובות כוללות מנגנוני פעולה שונים והבדלים בפרופיל הבטיחות, עשויה להיות מאתגרת עבור הרופאים והופכת את הטיפול בסוכרת למורכב יותר, עם דרישה לגישה שקולה למניעה וטיפול במחלה.
במאמר הנוכחי מדגישים הכותבים את חשיבות קביעת יעדים ממוקדי-מטופל לטיפול להפחתת רמות הסוכר בדם, החלק המרכזי של שינוי אורחות חיים, מנגנוני הפעולה של אפשרויות הטיפול הנוכחיות והסיכונים והתועלות של הטיפולים.
יעדים ממוקדי-מטופל
ה-ADA) American Diabetes Association ) וה-EASD) European Association for the Study of Diabetes ) הציעו סדרת מאפיינים של החולים ושל המחלה, המשמשת להנחיית גישה ממוקדת-מטופל לטיפול בחולים עם סוכרת מסוג 2. חלק ממאפייני החולים תומכים באיזון אינטנסיבי יותר של רמות הסוכר בדם ואחרים תומכים באיזון פחות הדוק. באופן ספציפי, איזון גליקמי הדוק (ריכוז המוגלובין מסוכרר מתחת ל-7.0%) מומלץ לחולים עם אבחנה חדשה של סוכרת, אך ללא סיבוכים של המחלה ותוחלת חיים ארוכה. בחולים עם סוכרת ממושכת, תוחלת חיים קצרה, סיבוכים חמורים של המחלה, תחלואה נלווית, או חוסר יכולת ליישם בבטחה טיפול אינטנסיבי, היעד הוא לפתח גישה פשוטה המתמקדת בבטיחות ומניעת היפוגליקמיה. חשוב לבסס ולדון עם המטופל בנושא הטיפול.
שינוי התנהגותי וצוותי תמיכה
כל הגישות לשיפור האיזון הגליקמי כוללות שיתוף של המטופל בטיפול בסוכרת ושינוי אורחות חיים. הדרכה רשמית בנושא דיאטה, פעילות גופנית, ניטור רמות סוכר בדם, נושאים הנוגעים לטיפול התרופתי ובדיקות סקר לסיבוכים, הינה מרכיב חיוני הן בביקור הראשוני והן במהלך המעקב. מרבית מערכות הבריאות כוללות דיאטניות ומחנכי סוכרת לתמיכה זו. משאבים אלו אינם משמשים באופן מספק. שירותים אלו מהווים מרכיב משלים ומשפרים את הטיפול של הרופא הראשוני, תוך הדגשת חשיבות אורח חיים בריא בכל ביקור.
מרבית חולי הסוכרת יידרשו לעבור משינוי אורחות חיים בלבד לשינוי אורחות חיים בשילוב עם טיפול תרופתי להשגת יעד האיזון הגליקמי. חשוב להבהיר למטופלים על האופי הפרוגרסיבי של המחלה, וכי למנוע תחושת כישלון שינוי אורחות חיים או כי חוסר האיזון הוא באשמתם. חולי סוכרת זקוקים למעקב אחר סיבוכים מיקרווסקולאריים, פרופיל השומנים בדם ואיזון לחץ דם, כמו גם הערכה לנוכחות דיכאון.
טיפול תרופתי
כל התרופות המאושרות ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי לטיפול בהיפרגליקמיה בחולים עם סוכרת מסוג 2 מביאות להפחתת ריכוז המוגלובין מסוכרר בהיקף של 0.6-1.5%. ההנחיות מטעם איגודים שונים אינן עקביות לחלוטין, אך מסכימות על מספר עקרונות:
(1) קביעת יעד סוכר בדם או המוגלובין מסוכרר;
(2) התחלת טיפול במטפורמין במרבית החולים;
(3) טיפול משולב להשגת יעדי איזון גליקמי;
(4) הימנעות מהיפוגליקמיה;
ו-(5) הבנת פרופיל תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי.
השימוש במטפורמין כטיפול קו-ראשון מבוסס על היעילות של הטיפול, פרופיל הבטיחות, העדר השפעה על משקל הגוף ועלות סבירה. יש להתאים את מינון הטיפול במטפורמין לצמצום תופעות לוואי במערכת העיכול. מחקר קטן אחד להערכת תוצאים קרדיווסקולאריים ונתוני עוקבה הציעו כי לטיפול במטפורמין השפעה מגנה על הלב.
טיפול משולב
הנחיות ה-ADA וה-EASD מעידות כי כל תכשיר שני, המאושר ע"י ה-FDA , עשוי לשמש בשילוב עם מטפורמין, בעוד שה-AACE (American Association of Clinical Endocrinologist ) ממליץ על טיפול מבוסס-אינקרטינים או מעכבי SGLT2 (Sodium-Glucose Transporter 2 ). חשוב שרופאים לא ימתינו עד הידרדרות האיזון הגליקמי בטרם הוספת תכשיר שני.
באופן היסטורי, הפרשה לא-מספקת של אינסולין טופלה בתרופות ממשפחת סולפוניל-אוריאה או תחליפי אינסולין. לשתי התרופות יעילות טובה וכרוכות בסיכון להיפוגליקמיה ועליה במשקל. Pioglitazone , אפשרות יעילה נוספת, אינו אחת התרופות המומלצות ע"י ה-AACE , ככל הנראה בשל חשש מפני סיכון מוגבר לאי-ספיקת לב ועליה במשקל.
טיפולים מבוססי-אינקרטינים
טיפול מבוסס-אינקרטינים מגביר הפרשת אינסולין בתלות בסוכר ומלווה בסיכון נמוך להיפוגליקמיה. תכשירים אלו כוללים זריקות GLP1RA (Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonist ) ומעכבי DPP4 (Dipeptidyl Peptidase ). GLP-1a הינו הורמון המופרש ממעי דק דיסטאלי בתגובה לאוכל. ההורמון מגביר הפרשת אינסולין תלוית-גלוקוז, מפחית הפרשת גלוקגון מאיי לבלב, מביא להאטת התרוקנות קיבה ועליה בתחושת שובע. ההורמון מפורק במהירות ע"י האנזים DPP4 ולכן מעכבי DPP4 שומרים על ריכוז GLP1 גבוה, מביאים לירידה מתונה בסוכר בדם, אינם משפיעים על משקל הגוף ואינם מובילים להתפתחות היפוגליקמיה.
זריקות GLP1RA מביאות לעליה ב-GLP1 לרמות פרמקולוגיות, הפחתת רמות סוכר בדם ועידוד ירידה במשקל, ללא סיכון להיפוגליקמיה (למעט כאשר ניתנים בשילוב עם סולפוניל-אוריאה או אינסולין). הטיפול עשוי להוביל לבחילות והקאות חולפות (למשך 1-3 חודשים). חשוב להסביר לחולים על הסיכון לבחילות לפני הטיפול להתאמת המינון ובמידת הצורך, לטפל בתופעות הלוואי במערכת העיכול לשיפור ההיענות לטיפול.
מחקרים שפורסמו לאחרונה אודות תוצאות קרדיווסקולארית הדגימו תועלת קרדיווסקולארים לשני תכשירים במשפחה זו: Liraglutide ו-Semaglutide .
SGLT2
מעכבי SGLT2 מפחיתים ספיגה חוזרת של סוכר בצינורית הקריבנית בכליות ע"י חסימת SGLT2 ומובילים להפרשת סוכר בשתן. תכשירים אלו יעילים בהפחתת ריכוז המוגלובין מסוכרר ללא התפתחות היפוגליקמיה. תופעות לוואי אפשריות כוללות פוליאוריה, שיתון, הפחתת לחץ דם, הפחתת משקל, קטואצידוזיס ועליה בזיהומים גניטאליים. עם זאת, תכשירים אלו אינם מעלים את הסיכון לזיהומים בדרכי השתן. מחקר EMPA-REG הדגים ירידה משמעותית בתמותה מכל-סיבה ואי-ספיקת לב ומנהל המזון והתרופות האמריקאי המליץ לאחרונה על אישור להתוויה קרדיווסקולארית.
שימוש יעיל באינסולין
בחולה עם המוגלובין מסוכרר מעל 9% (יעד של מתחת ל-7%), הנוטל מטפורמין ותרופה נוספת שאינה אינסולין, נדרש טיפול באינסולין. התאמת מינון אינסולין בזאלי לרמות סוכר בדם בצום הינה גישה בטוחה ויעילה. גישה נפוצה כוללת התחלת טיפול במינון נמוך של אינסולין ארוך-טווח לפני השינה (כ-10 יחידות) והתאמת מינון לפי רמות סוכר בדם בצום ליעד של מתחת ל-120 מ"ג/ד"ל. מינון התחלתי זה לא יוביל להיפוגליקמיה, אך חשוב להתאים את מינון האינסולין (לרוד יידרשו 30-50 יחידות).
ניתן להוסיף אינסולין בזאלי לכל משטר טיפול, גישה בטוחה ויעילה כוללת שילוב אינסולין בזאלי עם מטפורמין, GLP1RA , מעכבי SGLT2 או Pioglitazone להשגת איזון גליקמי. שתי פורמולות המשלבות אינסולין ארוך-טווח ו-GLP1RA אושרו לאחרונה ע"י ה-FDA . משלב זה הדגים השפעה מצוינת להפחתת רמות סוכר בדם, ללא שינוי משקל הגוף, עם מקרים מעטים של היפוגליקמיה. יש לקחת בחשבון שיקולי יעילות, תופעות לוואי ועלויות טיפול תרופתי על-מנת לשפר את ההיענות והתוצאות.
סיכום
ניתן ליישם גישת טיפול בסוכרת הממוקדת במטופל ע"י שינוי אורחות חיים וטיפול משולב. מטפורמין הינו טיפול קו-ראשון אפשרי; תכשירים חדשים ממשפחת GLP1 ומעכבי SGLT2 יעילים בהפחתת סוכר בשילוב עם ירידה במשקל והגנה קרדיווסקולארית אפשרית. טיפול באינסולין הוא בטוח ויעיל בחולים שאינם מאוזנים היטב תחת טיפול שאינו כולל אינסולין. בחולים צעירים, בריאים, עם אבחנה חדשה של סוכרת, יעד הטיפול הוא ריכוז המוגלובין מסוכרר מתחת ל-7%; בחולים מבוגרים עם מחלות רקע, דרושים יעדים פחות הדוקים עם דגש על בטיחות והימנעות מהיפוגליקמיה. יש לשלב טיפול לאיזון רמות הסוכר בדם עם טיפולים מבוססי-ראיות לאיזון פרופיל השומנים ולחץ הדם להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם. למרות שיש לקחת בחשבון את התועלת הקרדיווסקולארית של תכשירים ממשפחת GLP1 ו-SGLT2 , תרופות אלו אינן מהוות תחליף לסטטינים או איזון לחץ דם להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם.
JAMA March 14, 2017
לשאלת ההשתלמות