במאמר חדש, שפורסם בגיליון 15 בינואר של American Family Physician, סוקרים הכותבים את הטיפול הרפואי הראשוני במטופלים עם הפרעות אכילה, ביחד עם הקריטריונים לאבחנה של אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה ובולמוסי אכילה (Binge-Eating Disorder).
מאחר שמרבית המטופלים אינם מופיעים עם תלונה עיקרית של הפרעות אכילה, הרופא חייב לשים לב לרמזים לאבחנה, בעיקר בטיפול בנשים צעירות. יש לשקול בדיקות סקר להפרעות אכילה, במסגרת הטיפול השגרתי במטופלים בסיכון. חולים עשויים להופיע עם תסמינים של חולשה, סחרחורות, ירידה באנרגיה, אל-וסת, ירידה או עליה במשקל, עצירות, נפיחות, אי-נוחות בטנית, צרבת, כאבי גרון, פלפיטציות, השתנה או שתייה מרובה ואינסומניה.
שכיחות אנורקסיה נרבוזה במהלך החיים עומדת על 0.6%, לעומת בולימיה נרבוזה עם שכיחות של 1.0%, ושכיחות BED (Binge-Eating Disorder) של 2.8%. הסיכון גבוה עד פי 3 בנשים, בהשוואה לגברים, וחציון גיל התחלת ההפרעה עומד על 18-21 שנים.
במרבית החולים עם הפרעת אכילה לא ניתן למצוא סימנים בבדיקה גופנית. עם זאת, בחולים עם הפרעת אכילה מתקדמת, המראה הכללי עשוי להצביע על רזון או תת-תזונה (למרות שייתכן עודף משקל או משקל תקין), עם לחיים שקועות, עור צהבהב, או אפקט שטוח. הפרעות בסימנים החיוניים כוללות ברדיקרדיה, תת ל"ד, היפותרמיה או שינויים אורתוסטטיים. בדיקה של העור עשויה לגלות יובש, לנוגו, שיער שברירי, שינויים בציפורניים, היפרקרטונמיה, או דימומים תת-לחמיתיים.
שינויים נוספים בבדיקה ניתן למצוא בבדיקת הראש, עיניים, אוזניים, אף וגרון, עם עיניים שקועות, שפתיים יבשות, דלקת חניכיים, אובדן אמייל השיניים, עששת ודלקת בלוטות רוק. תתכן אטרופיה של השדיים, והערכה קרדיווסקולרית עשויה לגלות MVP (Mitral Valve Prolapse), איוושה או קליק, או הפרעות קצב.
תתכן רגישות בטנית, עם לולאות צואה הניתנות למישוש. בגפיים ייתכנו בצקות, עם יבלות בגבות הידיים (Russell's Sign), כיחלון של הגפיים, או תופעת Raynaud's. בבדיקה נוירולוגית ניתן למצוא את סימן Trousseau's, או ירידה בהחזרים גידים עמוקים.
במרבית החולים עם הפרעות אכילה ניתן לטפל במסגרות חוץ, ע"י צוות רב-מקצועי, הכולל רופא, דיאטנית מורשית ופסיכולוג. בנוסף, לעיתים קרובות יש מקום לייעוץ פסיכיאטרי. יש להתייחס בתחילה לגורמים פסיכוסוציאלים וקליניים, ולבצע הערכות תקופתיות חוזרות.
הרופא צריך לשמש כמתאם הטיפול, ואחראי לשיטות הטיפול של יתר חברי הצוות, תוך הערכת הסיבוכים הרפואיים ומעקב אחר המשקל והמצב התזונתי. הדיאטנית צריכה לחנך את החולים בנוגע לתזונה נכונה ותכנון ארוחות.
יש לשקול אפשרויות טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, טיפול בין-אישי, או טיפול משפחתי, וכן לקחת בחשבון אפשרויות טיפולים תרופתיים. בגישה הדרגתית, ההתערבות הראשונה צריכה להתייחס לצרכים הייחודיים של החולה, ומשאבי הטיפול הזמינים.
יש מקום לשאלות או הצהרות ספציפיות בהערכת הפרעות אכילה, עם קביעת יעדים ושינויים התנהגותיים. הכותבים קוראים לערוך שיחה בנוגע להרגלי אכילה, קביעת המוטיבציה לשינוי הרגלי האכילה, קביעת הנחות והשלכות של הפרעות בדפוסי אכילה, עם ביסוס חלופות להתקפי זלילה ושינוי חשיבה שלילית.
חולים עם נטיות אובדניות, עם סיבוכים רפואיים מסכני-חיים, זקוקים לטיפול באשפוז. סיבוכים הדורשים אשפוז כוללים ברדיקרדיה בולטת, תת ל"ד, היפותרמיה, הפרעות אלקטרוליטריות קשות, סכנה לפגיעה באיברי מטרה, או משקל נמוך מ-85% ממשקל הגוף הבריא.
עדויות באיכות טובה תומכות בטיפולים בין-אישיים וטיפולים התנהגותיים-קוגניטיביים, וכן בשימוש בנוגדי-דיכאון, בטיפול ב-BED ובולימיה נרבוזה. עם זאת, בהפרעות אלו יש עדויות מוגבלות התומכות בשימוש בתוכניות לעזרה עצמית כצעד ראשון בטיפול המבוסס על עליה הדרגתית באפשרויות הטיפול.
באשר לטיפול בהפרעות BED, סקירה סיסטמית של מחקרים מבוקרים, מצאה כי קיימות עדויות בינוניות באשר לשימוש ב-SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), TCA (Tricyclic Antidepressants), אנטי-אפילפטיות ומדכאי תאבון.
Fluoxetine במינון 60 מ"ג ביום הינה התרופה היחידה, המאושרת ע"י ה-FDA, לטיפול בהפרעות אכילה, בעיקר בבולימיה נרבוזה. למרות שסוגים שונים של תרופות נוגדות-דיכאון הביאו לירידה בהתקפי הזלילה ובהקאות בחולים עם בולימיה נרבוזה, SSRI מומלצות כטיפול קו- ראשון בשל יעילותן ובטיחותן.
עדיין לא ברורות ההשפעות של טיפולים התנהגותיים וטיפולים תרופתיים בחולים עם אנורקסיה נרבוזה.
לאחר קבלת הטיפול במרכז שלישוני, כ-70% מחולי בולימיה נרבוזה וב-27%-50% מהחולים עם אנורקסיה נרבוזה, לא נמצא עדות קלינית להפרעת אכילה בתוך 10 שנות מעקב.
להלן ההמלצות הספציפיות, עם רמת איכות העדויות התומכות בהן:
- יש להציע לחולים עם בולימיה נרבוזה והפרעות BED טיפול בין-אישי וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (רמת עדויות, A)
- כצעד ראשון בטיפול בחולים עם בולימיה נרבוזה ו-BED, יש לשקול תוכנית לעזרה עצמית (רמת עדויות, B)
- במרבית החולים עם אנורקסיה נרבוזה יש לטפל באמצעות צוות רב-מקצועי, במסגרת מרכז שלישוני, ללא אשפוז (רמת עדויות, C)
- בחולים עם בולימיה נרבוזה, יש מקום לשקול ניסיון טיפול בנוגדי-דיכאון כטיפול ראשוני, או בשילוב עם פסיכותרפיה (רמת עדויות, B)
הכותבים מסכמים וכותבים, כי הפרעות BED, בולימיה נרבוזה ואנורקסיה נרבוזה, הן הפרעות מסכנות-חיים, הכוללות מגוון נושאים פסיכוסוציאלים. דרוש קשר תרפויטי חזק בין הרופא והמטופל להערכת הגורמים הרפואיים והפסיכוסוציאלים לקביעת דרגת הטיפול הנדרש.
Am Fam Physician. 2008;77:187-195, 196-197.
לידיעה במדסקייפ