הקרדיולוגיה המודרנית שינתה את הטיפול באוטם חריף ב-3 העשורים האחרונים מן היסוד. מטיפול סימפטומטי ובסיבוכי אוטם עברנו לטיפול ממיס קרישים ובהמשך לאנגיופלסטיה ראשונית. משך הזמן בו העורק הכלילי חסום קובע את הנזק לשריר הלב. שילוב הטיפול הצנתורי עם תרופות נוגדות קרישה לסוגיהן שיפר את מהלך האוטם החריף באופן דרמתי כולל שימור שריר הלב, הפחתת סיבוכים ושיפור תוחלת החיים. סקרי ה-ACSIS הראו ירידה בשיעור התמותה במהלך האשפוז מ-5.2% בשנת 2000 ל-2.1% ב-2010, ובתוך 30 יום מהאשפוז מ-8.5% ב-2000 ל-4.1% ב-2010. אין ספק אם-כן שחולי הלב בארץ ובעולם נהנים מיתרונות הרפואה המודרנית, והטיפולים העדכניים תרמו לעלייה בתוחלת החיים באוכלוסייה הכללית.
קיצור הזמן מהופעת תסמינים ועד לפתיחת העורק הוא קריטי למזעור הנזק לשריר הלב, בבחינת Time is Muscle . מאחר שתוחלת החיים של חולים במחלה כלילית מושפעת בעיקר מתפקוד הלב, שימור שריר הלב בעת האוטם החריף משפיע על תוחלת החיים לטווח הקצר הארוך. יתר על כן, חלק מהחולים העוברים אוטם אינם זוכים לקבל טיפול תרופתי; מעריכים שכ-1/3 מכל מקרי האוטם בשריר הלב מסתיימים במוות פתאומי בבית או במקום העבודה. אבחון מוקדם ופנייה מוקדמת לעזרה רפואית חשובים אם-כן מאד להצלת חיים גם בשלב המיידי.
סקר ה-ACSIS משנת 2010 בחן את הזמן החולף מרגע הופעת תסמינים ועד לאשפוז ע"פ השלבים הבאים:
|
|
הזמן
שחלף
מ: |
משך בזמן בדקות מהופעת תסמינים |
|
STEMI |
NSTE-ACS |
|
זמן חציוני |
טווח |
זמן חציוני |
טווח |
|
א |
מתסמינים ועד פנייה לעזרה |
75 |
(30-227) |
90 |
(60-690) |
|
ב |
מפנייה לעזרה ועד הגעה למיון* |
54 |
(35-85) |
61 |
(41-120) |
|
ג |
הגעה למיון עד אשפוז במחלקה |
45 |
(10-105) |
127 |
(70-225) |
|
|
זמן מתסמינים עד הגעה למיון* |
128 |
(76-291) |
270 |
(113-1157) |
|
|
זמן מתסמינים עד לאשפוז במחלקה |
210 |
(119-385) |
524 |
(262-2360) |
- לא כולל חולים שחדר המיון היה המגע הרפואי הראשון שלהם בעת הארוע.
ההנחיה הקלינית של הארגונים הקרדיולוגיים לגבי הזמן מהגעה לבית החולים עד לניפוח בלון בתוך העורק Door to balloon time (D2B ) היא תוך פחות מ-90 דקות. בתי חולים רבים קיצרו את משך הזמן החולף מרגע אבחון אוטם ועד לביצוע צנתור טיפולי ע"י יצירת קשר מיידי בין הצוות הרפואי המגיע לביתו של החולה לבין היחידות לטיפול נמרץ לב ו/או חדרי הצנתור. חולה עם אוטם חריף מועבר ע"י הצוות הרפואי היישר מביתו לחדר הצנתור תוך עקיפת חדר המיון. ע"פ סקרי ה-ACSIS הזמן החציוני בשנים האחרונות היה 68 דקות, והמטרה של D2B פחות מ-90 דקות הושגה בכ-66% מהחולים. למרות שיש עדיין מקום לשיפור זמן ה-D2B , הישגים אלה מרשימים בהחלט.
למרות נתונים אלה, סקר ה-ACSIS ב-2010 הראה שהתפלגות המחלקות אליהן מגיע החולה עם הגיעו לבית החולים היא כדלהלן:
|
|
STEMI |
NSTE-ACS |
|
חדר מיון |
70.4% |
95.5% |
|
טיפול נמרץ לב |
20.4% |
4% |
|
חדר צנתור |
9.2% |
0.5% |
משמע, מרבית החולים בארץ פונים בכוחות עצמם או מפונים לחדר מיון ושם קיים לעיתים עיכוב באבחון ובטיפול הנובע מעומס החולים הגדול. חשוב לציין שבסקרי ה-ACSIS הזמן מהופעת תסמינים עד הגעה למיון לא השתפר מ-2000 עד 2010. המסקנה היא: לא הצלחנו לקצר את הזמן העובר מהרגע בו החולה החל לחוש בתסמיני אוטם ועד לפנייתו לעזרה רפואית.
את הזמן החולף מרגע הופעת תסמינים ועד לפנייה עזרה רפואית אני מציע לחלק למספר תקופות: א. הזמן החולף עד שהחולה מבין ומפנים שיתכן שהוא חווה אוטם בשריר הלב. ב. הזמן החולף עד שהחולה מחליט לפנות לעזרה רפואית. על כך משפיעים הידע והתובנות של החולה אודות משמעות האוטם, הסיבוכים והתוצאים האפשריים וחשיבות הפנייה המוקדמת לעזרה רפואית. ג.
האמצעי בו בוחר החולה לפנות לעזרה רפואית: פנייה לרופא משפחה, חדר מיון או קריאה לאמבולנס. כל אחד מהשלבים הללו מצריך פעולה חינוכית אגרסיבית.
אוכלוסיית המטרה בפעולה חינוכית זו צריכה לכלול מטופלים הנמצאים בסיכון גבוה לאירוע כלילי ועדיין לא חוו כזה (אלה שחוו אירוע כלילי מודעים יותר לתסמינים, משמעותם ואמצעי הפינוי). התייחסות ספציפית נחוצה באוכלוסיות בהם תסמיני אוטם אינם אופיניים כחולי סוכרת, קשישים ונשים.
ברצוני להתרכז להלן באמצעי הפינוי. בסקר ה-ACSIS 2010 נמצא כי אמצעי הפינוי היו::
|
|
STEMI |
NSTE-ACS |
|
ניידת טיפול נמרץ |
55.8% |
25.7% |
|
אמבולנס רגיל |
8.7% |
14.3% |
|
באופן עצמאי |
35.5% |
60% |
הטבלה מראה כי 35% מחולי STEMI ו-60% מחולי NSTE -ACS אינם מפונים ע"י אמבולנס. לאמצעי הפינוי חשיבות רבה. חולים עם תסמיני כאבים בחזה הקוראים לאמבולנס זוכים לטיפול מהיר יותר (אספירין והפרין באמבולנס, ועקיפת חדר המיון ופינוי החולה ישירות לחדר הצנתור), מתאים יותר (פינוי לבית חולים עם חדר צנתור), וטיפול בהפרעות קצב מסכנות חיים לפי הצורך, וכתוצאה מכל אלה הישרדות טובה יותר. נתונים מעין אלה פורסמו בעבר גם בארצנו וזכו לסקירה מחודשת בכנס ה-Acute Cardiac Care Congress 2012 של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי ESC שהתקיים ב-20-22.10.2012 באיסנבול. **
בכנס הוצג מחקר מדנמרק שהראה שקריאת החולה לשירותי חירום אפשרה אבחון אוטם בשלב מוקדם יותר מראש והובלה לבית חולים מתאים הכולל חדר צנתור. בישראל קיים אמנם חדר צנתר במרבית בתי החולים, אך לא בכולם.
במחקר אחר ד"ר Demirkan וחב' מבית החולים באנקרה, טורקיה, חקרו את הגורמים המשפיעים על השימוש באמבולנס בקרב חולים עם תסמונת כלילית חריפה (ACS ). נאספו נתונים מ-330 חולי ACS מ-2 בתי חולים (בית חולים ממשלתיים ללא יכולת PPCI ובית חולים היכול לבצע PPCI ). נמצא כי רק 29% מהחולים הגיעו לבית חולים באמבולנס, למרות העובדה כי 68% מחולים ידעו את מספר טלפון חירום. לא היו הבדלים בגיל, מין ומצב משפחתי בין חולים שהזמינו אמבולנס וחולים שלא הזמינו. חולים שהזמינו אמבולנס היו בעלי רמה השכלה גבוהה יותר, ידע רב יותר של גורמי הסיכון למחלת לב כלילית, ומודעות גדולה יותר לעובדה שכאבים בחזה קשורים להתקפי לב ושיש לשאוף לטיפול רפואי מהיר. חולים שהזמינו אמבולנס נבדלו מהאחרים גם בנתונים הבאים: שכיחות גבוהה יותר של אוטם מסוג STEMI (לעומת NSTEMI באחרים) ותלונות של סחרחורת, עילפון, בחילות, הקאות וכאבים קשים יותר בחזה. התפיסה של התסמינים כלא רציניים או לא ממקור לבבי הייתה הסיבה הנפוצה ביותר להימנעות מהתקשרות לאמבולנס. עם זאת בקרב החולים שנחשבו בסימפטומים להיות רציניים, רובם חשבו כי הובלה עצמית תהיה מהירה יותר. בניגוד להנחה של חולים אלה, נמצא כי משתמשי האמבולנס הגיעו לבית החולים במהירות רבה יותר.
בסיכום:
נחוצה פעולה לקיצור משך הזמן מרגע הופעת תסמיני אוטם חריף ועד לפנייה לעזרה רפואית. השלבים המומלצים: 1. הגדרת שלבים קריטיים בהחלטות החולה כפי שפורט לעיל. 2. ביצוע מחקרים מקומיים שישפרו את הבנת הסיבות לכך שחולים בארצנו לא מזעיקים אמבולנס. 3. זיהוי אוכלוסיות מטרה בסיכון גבוה לאירוע כלילי. 4. הגדרת מטרות מדידות. 5. הגדרת הדרכים היעילות ביותר (גם מבחינה ההשקעה הכספית הנחוצה) לפעילות זו של חינוך לבריאות. 6. פעילות פרטנית וקבוצתית המכוונת אוכלוסייות המטרה תוך הגדרת קבוצות חולים המצריכות פעילות ספציפית בשל תסמיני אוטם לא אופיניים: חולי סוכרת, חולים קשישים ונשים. בנוסף לאוכלוסיות המטרה יש ליזום פעילות במשפחות המטופלים ואנשים בסביבתם.
הפעילות תכלול הסברים אודות מאפייני תסמיני ארוע כלילי חריף ודרכי פינוי החולים. השותפים והאחראים לפעילות זו צריכים להיות בראש וראשונה קרדיולוגים והאיגוד הקרדיולוגי בישראל. אליהם יש לצרף את האיגודים המקצועיים של הרופאים הפנימיים ורופאי המשפחה ואיגודי חולים במידה והם קיימים.
**