המונח syncope - עילפון - משמעותו איבוד הכרה פתאומי, ובמהלכו ירידה במתח השרירים, וכעבור שניות או דקות התאוששות ספונטנית. לעלפון סיבות רבות וכדי לקבוע אבחנה, לכאורה, דרושה רשימה ארוכה של בדיקות.
מטרת החוקרים במאמר לפנינו להראות כי לקיחת אנאמנזה מדויקת, הכוללת תולדות העבר, תולדות המשפחה ובדיקת החולה, תאפשר תכנון בֵרוּר המותאם לתלונות החולה ותחסוך בדיקות שאינן רלבנטיות לחולה.
המחברים מציגים נתונים שנאספו מ 226 חולים רצופים בגילים שלוש ועד 16 שנה שנבדקו בחדר מיון.
בבדיקה נמצא כ 80% מהילדים סבלו מ neurocardiogenic syncope שם נרדף ל "vasovagal attack "– הפרעה פונקציונלית של המערכת האוטונומית. בסוגריים נאמר כאן, שלא נכללו בקבוצה זו מחלות אורגניות של מערכת העצבים או מערכת הקרדיווסקולרית.
בהגדרה של neurocardiogenic syncope נכלול האבחנות הבאות:
postural orthostatic tachycardia syndrome,
cerebral syncope
chronic fatigue syndrome
dysautonomia
situational syncope
[הערת העורך: החוקרים אינם מוסרים פרטים לגבי האבחנות הנ"ל. הם אינם מסבירים האם מדובר בדיסאוטונומיה משפחתית, כלומר Riley-Day syndrome או הפרעה במערכת האוטונומית מסיבות אחרות. כן החוקרים מניחים שכל רופא ילדים יודע – cerebral syncope מהו -מצב בו קיימת הפרעה בזרימת דם במוח, שאינה משנית להפרעה קרדיאלית.]
וכפי שאמרנו רוב הילדים סבלו מ neurocardiogenic syncope אך נמצאו סיבות נוספות לעילפון.
הפרעה במערכת העצבים
הפרעות במערכת העצבים נמצאו ב 9% מהחולים, והיוו הקבוצה השניה בגודלה. כאן נכללו מקרים של אפילפסיה, טראומה לראש, דלקת קרום המוח, ומיגרנה.
מחלות לב
הפרעות קצב בברור עשויות לגרום לעילפון וכן גם היצרות אב העורקים, גידולים בלב ודלקת שריר הלב – myocarditis. כאן נמצאו גם אנומליות אנטומיות בכלי הדם הכלילים של הלב, לחץ דם ריאתי מוגבר ומחלת – pericarditis with effusion .
רקע פסיכולוגי
עילפון ידוע כביטוי אפשרי למצבי היסטריה, לדיכאון, להתקפי חרדה ומשני ל breath holding spells.
הרעלות
נטילת סמים ושתית אלכוהול, וכן תרופות כגון כדורי שינה והרעלת גז בישול גורמים נוספים של עילפון.
גורמים הניתנים לגילוי בעזרת בדיקות מעבדה :
ירידה בסוכר הדם, ירידה בספירת הדם וירידה ברווי חמצן הדם.
נחזור לדרישת החוקרים ונשאל כמוהם, מה עלינו לבדוק בטרם נבצע בדיקות מעבדה:
1 נבקש תאור מדויק של ההתקף עצמו. תאור ההתקף תרם יותר מכל, לאבחנה הנכונה: בקבוצת החולים שסבלו מ neurocardiogenic syncope - alias vaso-vagal attack - ההשתלשלות שהביאה להתקפים אלה, היא עמידה לשעה ארוכה, גורמים רגשיים ומאמץ גופני.
2 לקיחת תולדות משפחה מדויקים.
בודאי נסכים עם מחברי המאמר, למרות שלמעשה ברור תולדות המשפחה תרם לקביעת האבחנה רק בארבעה מקרים של אפילפסיה.
3 תולדות מחלות בעבר: במקרה זה נמצא חולה אחד שסבל מאנמיה חרמשית - sickle cell anemia . העילפון נגרם מחוסר דם פתאומי.
מכאן נעבור לבדיקה הגופנית:
1 בהאזנה ללב נמצאו שני מקרים של מחלת לב.
2 בדיקת מערכת העצבים לאחר ההתאוששות, הפנתה את הרופאים למחלת עצבים שנמצאה בשלושה מקרים.
3 בדיקת עיניים : ב 17 מקרים נצפו גלגלי העיניים מכוונות למעלה.
[הערת העורך: החוקרים אינם מציינים את תנוחת העיניים במקרים של עלפון על רקע פסיכולוגי. מאחר והמחקר היה רטרוספקטיבי יתכן שבדיקת עיניים לא צוינה בגיליון החולה בכל מקרה. לפי ניסיוני כאשר הבודק מנסה להרים את העפעף, והחולה מתאמץ להסתכל מטה – האבחנה היא היסטריה. ]
מכאן לבדיקות מעבדה ואחרות, מה הן תרמו לקביעת האבחנה? בדיקה אלקטרוקרדיוגרפית תרמה לאבחנה בשלושה מקרים. בדיקת HOLTER לא גילתה מקרים נוספים לאלה שהתגלו כבר ב ECG. בדיקה אלקטרואנצפלוגרפית ו CT של המוח לא תרמו לאבחנה כלל וכלל.
על סמך הנתונים, החוקרים ממליצים על הגישה הדיאגנוסטית הבאה בעיבוד חולי עילפון:
1 במקרים של מוות פתאומי במשפחה, או כאשר ידוע שהחולה סובל ממחלת לב או כאבים בחזה, בדיקות העזר המומלצות הן אלקטרוקרדיוגרם, Holter -ECG , ואקוקרדיוגרפיה.
2 עילפון ממושך המלווה בתנועות בלתי רצוניות, התאוששות איטית יחד עם ישנוניות ויתכן גם ממצאים נוירולוגיים, מיד עולה החשד שמדובר באפילפסיה והבדיקות הדרושות הן אלקטרואנצפלוגרם ואולי גם CT או MRI של המוח.
3 עילפון – בתגובה לצום מלווה בהזעה קרה – מובן שממצאים אלה מחייבים בדיקת מעבדה לסוכר בדם, לאלקטרוליטים ולחומציות הדם, כי יש מקום לחשוד בסוכרת. יתכן שכבר בבדיקה הגופנית נצפה בנשימת Kussmaul האופיינית לחמצת.
4 בימים אלו, במקרה של עילפון ממושך, כאשר תהליך ההתאוששות איטי, עלינו לקחת בחשבון אפשרות של שימוש בסמים ואלכוהול.
5 עלפון הבא בעקבות עמידה ממושכת או כל דבר הגורם ל neurocardiogenic syncope - במקרים אלה אפשר לנסות ולאשר את האבחנה באמצעות ה tilt-test.
סיכום המחקר: להפנות לבדיקות מעבדה או מכונים, רק לאחר קבלת פרטים על ההתקף עצמו, על תולדות העבר של החולה, על תולדות המשפחה ועל הבדיקה הקלינית. כדאי גם לזכור שברוב המקרים האבחנה אינה מחלה אורגנית אלא neurocardiogenic syncope.
הערת העורך: היום כאשר מבחר רב ומגוון של בדיקות עומד לרשותנו, מפתה להזמין כל מה שאפשר. החוקרים מחזירים אותנו לרפואה קלינית- לחשוב רגע, לנתח את הנתונים ולהזמין רק בדיקות הדרושות באמת.
Massi MM, Bourguinont A, Coremans C et. al. Syncope in pediatric patients presenting to an Emergency Department. J Pediatr 2004;145:223-8.