אנו שמחים להביא כאן מאמר שפורסם לראשונה ברבעון "MEDICAL" ושמצאנו לנכון להציגו גם אצלנו בגלל חשיבותו האקטואליות שלו לאור דיוני ועדת הסל האמורים להסתיים השבוע. המחבר הוא ד"ר אלי הימן –מנהל המחלקה לנוירולוגית ילדים ושיקום נוירולוגית ילדים – מרכז רפואי אסף הרופא

• AAN – AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY:

"...קיימות הוכחות מדרגה ראשונה בכדי לדרג את VNS כטיפול יעיל ובטוח לאפילפסיה"

רקע כללי –

אפילפסיה הנה הפרעה נוירולוגית כרונית הפוגעת בכ- 0.7% מכלל האוכלוסייה בעולם. כ- 25% מחולים אלו מוגדרים כ"עמידים לטיפול תרופתי אנטי אפילפטי". כ- 5%-10% מה"עמידים לתרופות" הנם חולים קשים במיוחד המהווים נטל כבד על מערכת הבריאות, על משפחתם ועל החברה בכלל עקב צריכת כמות גדולה ומגוונת של תרופות חדשות ויקרות, ביקורים תכופים בחדרי מיון, יחידות טיפול נמרץ וימי אשפוז רבים. חולים אלו מופנים במקרים רבים לניתוח אולם רק כ- 30% מהם נמצאים מתאימים. קימת גם אפשרות טיפולית של דיאטה קטוגנית אולם השימוש בה אינו שכיח, ומוגבל לקבוצה קטנה. חולים קשים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחבלות תוך כדי התקפים בלתי נשלטים, ובנוסף, על רקע הטיפול התרופתי,סובלים מתופעות לוואי קשות כגון עייפות , סחרחורות,בחילות,השמנת יתר בעיות בתפקוד קוגניטיבי והפרעות במצב הרוח.

• במאמר שהתפרסם ב LANCET NEUROLOGY VOL1 DECEMBER 2002 כותבת פרופ' אלינור בן מנחם:

קוצב עצב הואגוס VNS הפך זה מכבר לטיפול מקובל בחולי אפילפסיה מורכבים. מחקרים קליניים רבים מצביעים כי VNS משפיע על אזורים שונים במוח כדוגמת התלמוס, בנוסף נראה כי נוראפינפרין משמש כגורם חשוב באפקט הפרופילקטי של VNS למניעת ההתקפים. יעילות טיפול ה VNS בהתקפים מוקדים מבוססת היטב גם עבור חולים מורכבים שנכשלו בניתוחי מוח. מחקרים גלויי תווית ( OPEN LABL) נוספים מראים יעילות בטיפול גם בסוגי התקפים נוספים. לפיכך נראה כי VNS הנו טיפול רחב טווח באפילפסיה. השיפור אינו מידי אלא נבנה וגדל במהלך 18-24 חודשי הטיפול הראשונים. רוב המחקרים מראים בנוסף גם על שיפור סוביקטיבי במגוון מדדי איכות חיים.

הקוצב ותהליך ההשתלה -

... קוצב ה VNS דומה לקוצב לב והוא מושתל מתחת לעצם הבריח השמאלית בצד לטרלי בסמוך לבית השחי. שתי אלקטרודות סליליות דו קוטביות מלופפות סביב עצב הואגוס השמאלי לאחר שנחשף באזור הצוואר .החיבור תמיד בצד עצב הואגוס השמאלי ולא בצד הימני וזאת כדי להקטין את הסיכוי לברדיקרדיה או הפרעות קצב. הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית או כללית ואורך כ 1-2 שעות . ההתאוששות מהניתוח מהירה וישנם מרכזים רפואיים המבצעים אותו על בסיס אשפוז יום. לאחר הניתוח ניתן להפעיל את הקוצב ע"י שימוש במחשב ו"שרביט" תכנות טלמטרי. עוצמת הגירוי ההתחלתי ברוב המקרים היא 0.25mA ויש להגביר אותו באופן הדרגתי לרמות של 1.25-2.00 תוך מספר שבועות. ערכים מקובלים לגירוי הם תדירות של 20-30Hz , רוחב פעימה של 250-500 מיקרו שניות, זמן פעיל של 30 שניות וזמן כבוי של 3-5 דקות. 

מוות פתאומי מאפילפסיה - SUDEP:

מחקרים מראים כי קיים קשר בין אי שליטה על ההתקפים בקבוצת החולים העמידה לתרופות, לבין סיכון גבוה יותר למוות פתאומי מאפילפסיה (SUDEP). למעשה ניתן כיום לקבוע כי אפילפסיה עמידה לתרופות הנה מחלה מסכנת חיים. אין כל ספק כי קבוצת חולים זו זקוקה לטיפול ארוך טווח אשר ישפר את השליטה בהתקפים ללא תופעות לוואי קשות ויאפשר שיפור באיכות חייהם. במחקר שהתפרסם ב EPILEPASIA VOL 41 NO 5 2000 סוקר ד"ר אנגרס את אחוזי התמותה במשך שנתיים בקרב מושתלי VNS בהשוואה לאוכלוסיות חולי אפילפסיה אחרים. שיעורי התמותה ממות פתאומי מאפילפסיה אצל מועמדים לניתוח (שהם גם מועמדים לקוצב VNS) גבוהים פי 12 משיעורי התמותה הממוצעים אצל כלל חולי האפילפסיה . שיעורי התמותה הגבוהים האלו פוחתים ב- 40% בתקופה של עד שנתיים של שימוש בקוצב VNS, וב - 82% לאחר יותר משנתיים של שימוש בקוצב VNS (N=1,819 ) . מכאן שלטיפול VNS תרומה אפשרית משמעותית להפחתת מקרי המוות הפתאומי אצל חולי אפילפסיה קשים שאינם מתאזנים באמצעות תרופות.

יעילות הטיפול-

VNS נמצא במחקרים רפואיים כטיפול יעיל להפחתה משמעותית בתדירות ההתקפים האפילפטיים, בעצמתם ובמשכם.

במחקר שנערך ע"י דר' ג'ורג' ל. מוריס על 454 חולים NEUROLOGY  53 NOVEMBER 1999  נמצא כי תוך 12 חודשים הפחיתו 37% מהחולים שהושתלו בקוצב יותר מ 50% מכמות ההתקפים, ולאחר שנתיים עלה המספר ל 43.2% מהחולים.

• NATIONAL INSTIYUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE –  NICE

"...  העדויות הקיימות על בטיחות ויעילות טיפול ה VNS תומכות בטיפול בילדים  הסובלים מאפילפסיה שאינה מגיבה לתרופות."

במחקר רב מרכזי שפרסמה דר'  סנדרה הלמרס  ב JOURNAL OF CHILD NEUROLOGY VOL 16 NO 11 NOVEMBER 2001  נבדקה יעילות קוצב ה VNS בטיפול בילדים.

במחקר זה נמצא כי לאחר 3 חודשים 53% מהנבדקים הפחיתו יותר מ50% מכמות ההתקפים ו 29% הפחיתו יותר מ 75%.  ההפחתה במספר ההתקפים לא הייתה תלויה בסוג ההתקף ולא הבדילה בין התקפים מוקדיים לסוגי התקפים אחרים.

פרופ' אלינור בן מנחם  בסקירה שפורסמה ב LANCET מציינת כי קיימים דווחים רבים על VNS בסוגי אפילפסיה שונים כגון: TUBEROUS SCLEROSIS, STATUS EPILEPTICUS, HAMARTOMA SYNDROM, INFANTILE SPASMS,

PROGRESSIVE MYOCLONIC EPILPSY OF UNVERRICHT-LUNDBORG.

בכל המקרים דווח על יעילות טובה ותדירות נמוכה של תופעות לוואי.

במחקר רב מרכזי  נוסף נבדקו 50 ילדים עם LENNOX GASTAUT SYNDROM .

הגיל הממוצע בעת ההשתלה היה 13.

36% מהם ניסו דיאטה קטוגנית ולחלקם בוצע בעבר ניתוח CALLOSOTOMY.

לאחר 6 חודשים 58% מהחולים הפחיתו לפחות 50% מכמות ההתקפים.

מספר ההתקפים האטוניים פחת  ב 55% לאחר 3 חודשים וב 88% לאחר 6 חודשים.

מושתלי ה- VNS  שעברו בעבר CALLOSOTOMY  הפחיתו 73% מכמות ההתקפים תוך 3 חודשים ו 69% לאחר 6 חודשים.  במחקרים קטנים אחרים נצפו תוצאות דומות.

חשוב לציין כי אצל למעלה מ- 80% ממושתלי  ה VNS נצפו שיפורים משמעותיים במגוון מדדי איכות חיים  כגון :ערנות, זיכרון, כושר דיבור ,חיוניות, מצב רוח, זמן חזרה למצב נורמלי מהתקף, הישגים כלליים ועוד.

Ben Menahem ,Helstorm, Verstapen Neurology 2002

Schachter SC .Saper CB. Epilepsia 1998

השתלה חוזרת ותופעות לוואי -

כיום יש כ – 32,000 מושתלי VNS בעולם (פרופ בן מנחם –Lancet Neurology 2002 מהניסיון המצטבר עולה כי 74% מהחולים שהושתל בהם קוצב, חזרו להשתלה נוספת   בתום חיי הסוללה ( % חזרה – Retention Rate  גבוה במיוחד).

VNS  בעל פרופיל בטיחותי גבוה , אין בטיפול כל אינטרקציה עם תרופות  ואין כל תופעות לוואי מערכתיות קשות. תופעות לוואי קלות מוכרות בקרב חלק מהמושתלים : צרידות, שיעול קל ודגדוג באזור הגרון. תופעות אלו עלולות להופיע רק בעת הגירוי הנן זמניות ובד"כ חולפות תוך מספר חודשים. מגנט מיוחד המסופק לחולה מאפשר לו במידת הצורך להפסיק תופעות אלו  ומחזק את תחושת השליטה העצמית. בנוסף נצפו בסמוך להשתלה תופעות של זיהום מקומי (1%), שיתוק של מיתר קול חד צדדי  (1%) תופעה שחולפת לאחר מספר חודשים.

הפחתה במינון וכמות תרופות –

בעבודה שהתפרסמה ע"י דר' טאטום  ב   NEOROLOGY 56 FEBRUARY 2001 הציג החוקר הפחתה במספר התרופות אצל 43% מהחולים כ 13 חודשים לאחר השתלת קוצב ה VNS והפחתה במינונים אצל 19% מהחולים, כל זאת ללא החרפה במצב ההתקפים ולשביעות רצון החולים.

היבטים של חסכון כלכלי-

מחקרים כלכליים שבוצעו  ברחבי העולם הוכיחו כי השתלת קוצב הVNS  מאפשרת חסכון משמעותי בהוצאות הרפואיות הישירות של מערכות הבריאות על החולים המושתלים. אחד המחקרים בנושא נערך בבלגיה ע"י פרופ' פ. בון על 84 חולים ופורסם ב EPILEPSIA VOL 43 NO 1 2002  . במחקר זה בוצעה השוואה של ההוצאות הרפואיות הישירות של חולי אפילפסיה משלוש קבוצות שונות (תרופות, ניתוח, VNS)

לפני ואחרי כל טיפול. בקבוצת ה VNS נרשמה ירידה של כ 50% בהוצאות. זו הירידה הגדולה ביותר בהוצאות מבין כל שלוש הקבוצות.

במחקר נוסף שפורסם ע"י פרופ' אלינור בן מנחם ב NEUROLOGY SEPTEMBER 2002  

 נערך מעקב אחרי 43 חולים מושתלי VNS במשך 18 חודשים לפני ההשתלה ו 18 חודשים לאחריה . התוצאות הצביעו על חסכון כספי לאחר ההשתלה בפרמטרים הבאים:

ירידה בביקורים בחדר מיון – 31% פחות ביקורים למושתל במהלך 18 חדשים לאחר ההשתלה.

ירידה בהגעה לטיפול נמרץ –100% ירידה במהלך 18 חדשים לאחר ההשתלה.

ירידה בימי אשפוז –   86% ירידה במהלך 18 חדשים לאחר השתלה.

סה"כ חיסכון של כ- 3000$ בשנה לחולה

העתיד בטיפול באפילפסיה בעזרת VNS –  

"...כיום השתלת ה VNS מבוצעת אצל חולים שאינם מועמדים לניתוח או שתוצאות הניתוח אינן משביעות רצון. מרבית החולים האלו כבר טופלו במספר תרופות אנטי אפילפטיות עוד לפני ההשתלה.

יש לבצע יותר מחקרים בכדי לספק הוכחות ליעילות הטיפול בחולים פחות מורכבים.  קיימת הסכמה בקרב רוב הנוירופדיאטרים כי יש להציע לחולה השתלת VNS לפני ביצוע CALLOSOTOMY בגלל היותו פחות פולשני ובזכות היותו יעיל בקרב חולים הנחשבים מועמדים לניתוח." (פרופ' אלינור בן מנחם THE LANCET NEUROLOGY VOL1  DECEMBER 2002  ).  

: הערת המערכת

לפני מס' חודשים תיעדנו את הרצאתה של פרופ' אלינור בן מנחם, מהמובילות בעולם בתחום, ואשר אף מצוטטת בהרחבה בסקירה זו, כאשר ביקרה באותה העת בישראל בחופשת מולדת, וניתן למי שעדיין לא עשה זאת, או שרוצה להתרענן - לצפות ולהאזין בהרצאה בקישור זה. 

 כמו כן, כפי שצויין, טכנולוגיית זו מועמדת לסל הבריאות 2006 . במסגרת הערכה כלכלית שנעשתה ע"י עורך מדור מינהל רפואי באי-מד לצורך הגשת הבקשה לסל הבריאות, נמצא כי ההשקעה במיכשור ובפרוצדורה תחזיר את עצמה, בהשוואה להמשך טיפולים תרופתיים בלבד, לאחר כ-6 שנים, כאשר המשך השימוש בקוצב מעבר לתקופה זו (בממוצע עוד כ-3 שנים) יביא למעשה לחיסכון של עד כ-50,000 ש"ח לחולה מתאים שיטופל בטכנולוגיה זו. לאור האוכלוסיה הקטנה יחסית המתאימה לטיפול וההיקף התקציבי הקטן יחסית הדרוש לביצוע ההשקעה - יש לקוות שועדת הסל אכן תמליץ לבצע השקעה כדאית זו, שכמובן תביא לשיפור ניכר באיכות חייהם של אותם חולים מחד, ולחיסכון בעלויות מערכת הבריאות בטווח הארוך יותר, מאידך.  

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים