ההמלצות לבחירת מרפי שרירים לטיפול במצבי שריר-שלד כגון כאב בגב התחתון, פיברומיאלגיה, כאב ראש מתחי ו-myofascial pain syndrome נסקרו לאחרונה במאמר, שפורסם במהדורת ה-1 באוגוסט של American Family Physician.
לדברי הכותבים, בדיקת המרשמים הניתנים לכאבי גב לא ספציפיים חשפה, כי מרפי שרירים היוו 18.5% מהמרשמים, לעומת 16.3% עבור NSAIDs ו-10% עבור cyclooxygenase-2 inhibitors. בשל השיעור הגבוה של מתן מרשמים למרפי שרירי-שלד, הבנת הסיכונים והתועלות של תרופות אלה הינה חיונית. המאמר מציג את ההוכחות הקיימות אודות השימוש במרפי שריר-שלד אנטי-ספזמודיים למגוון הפרעות שריר-שלד, ואודות בחירה הולמת של התרופה כאשר נדרש מרפה-שרירים.
למרות השימוש הנרחב במרפי-שרירים לטיפול במצבי שריר-שלד, נתונים התומכים בפרקטיקה זאת מגיעים בעיקר ממחקרים עם מגבלות מתודולוגיות. מטרות הטיפול בכאב בגב תחתון או בצוואר, בפיברומיאלגיה, בכאב ראש מתחי וב- myofascial pain syndromeכללו הקלה של כאבי שרירים ושיפור היכולת הפונקציונאלית, עם חזרה לעבודה או לפעילות רגילה.
החוקרים מדווחים, כי מרפי שריר-שלד לא הראו עדיפות יחסית ל- acetaminophenאו NSAIDs עבור כאבים בגב תחתון, על-אף שסקירות סיסטמטיות ומטה-אנליזה תומכות בשימוש קצר-טווח במרפי שריר-שלד להקלת כאב אקוטי בגב תחתון בחולים שאינם מגיבים או סובלים NSAIDs או acetaminophen. ההמלצות הקיימות לטיפול בכאב ראש מתחי הן דומות.
הכותבים מציינים, כי קיימות שתי קטגוריות עיקריות של מרפי שריר-שלד: אנטי-ספסטיים (כגון baclofen או dantrolene) למצבים כגון שיתוק מוחין וטרשת נפוצה, ואנטי ספזמודיים להפרעות שריר-שלד. ההוכחות התומכות בשימוש בתרופות אנטי-ספסטיות במצבי שריר-שלד הן מוגבלות מאוד, ובמצבים אלה תרופה אנטי ספזמודית לרוב מתאימה יותר.
התרופות האנטי ספזמודיות הנפוצות ביותר הן carisoprodol, cyclobenzaprine, metaxalone ו- methocarbamol.
מטה-אנליזה אודות cyclobenzaprine הראתה, כי הוא עדיף על פלצבו לטיפול בפיברומיאלגיה, אך פחות יעיל מנוגדי דיכאון. הנחיות חדשות בנוגע לטיפול בפיברומיאלגיה ממליצות על גישה מקיפה יותר, באמצעות tramadol, נוגדי דיכאון ו/או בריכה מחוממת עם או ללא פעילות גופנית.
במחקרי השוואה לא נמצאה עליונות של מרפה שריר-שלד מסוים על-פני היתר. התרופה הנחקרת ביותר הייתה cyclobenzaprine, שהדגימה יעילות במגוון מצבי שריר-שלד, אך עם סדציה משמעותית. tizanidine,שגורם אף הוא לסדציה בולטת, או cyclobenzaprine עשויים להיות שימושיים בחולים עם הפרעת שינה על-רקע ספאזם שרירים חמור.
לדברי החוקרים, כל מרפי השריר-שלד קשורים בתופעות לוואי הכוללות סחרחורות וישנוניות, והפוטנציאל לתופעות לוואי אלה צריך להיות מוסבר היטב לחולה. על-אף ש- methocarbamolו- metaxaloneהם פחות סדטיביים מאשר tizanidine ו-cyclobenzaprine, ההוכחות אודות יעילותם מצומצמות. החוקרים מציינים, כי יש לבחור מרפה שריר-שלד ספציפי תוך התחשבות בפרופיל תופעות הלוואי, העדפת החולה, פוטנציאל לשימוש לרעה, ואינטראקציות אפשריות עם תרופות אחרות, מאחר ונתוני יעילות השוואתיים הינם מוגבלים.
carisoprodol ניתן לרוב במינון של 350 מ"ג ארבע פעמים ביום, אך אינו מומלץ לילדים מתחת לגיל 12 שנים. תופעות הלוואי שלו כוללות סחרחורת, ישנוניות, כאב ראש, תגובות אידיוסינקרטיות נדירות (שינוי מצב ההכרה, שיתוק חולף של ארבע הגפיים, ואובדן ראייה זמני) לאחר המנה הראשונה שעשויות לדרוש אשפוז, ותגובות אלרגיות שעלולות להתרחש לאחר המנה הראשונה עד הרביעית. תלות גופנית ופסיכולוגית עשויה ותסמיני גמילה עשויים להתרחש כאשר מפסיקים את הטיפול. בשילוב עם בנזודיאזפינים, ברביטוראטים, קודאין ונגזרותיו או מרפי שרירים אחרים, carisoprodol עלול לתרום לדיכוי נשימתי.
מינון התחלתי של cyclobenzaprine הינו 5 מ"ג שלוש פעמים ביום, והוא יכול לעלות ל-10 מ"ג שלוש פעמים ביום. תופעות הלוואי כוללות השפעות אנטיכולינרגיות של ישנוניות, יובש בפה, אצירת שתן ולחץ תוך-עיני מוגבר. תופעות לוואי נדירות אך רציניות עשויות לכלול הפרעות קצב, פרכוסים או אוטם לבבי. לכן, יש להימנע משימוש בתרופה בחולים מבוגרים ובחולים עם גלאוקומה. בנוסף, עלולות להיות אינטראקציות עם תרופות דרך עיכוב ציטוכרום P450.
metaxalone ניתן במינון של 800 מ"ג 3-4 פעמים ביום, ואינו מומלץ לילדים מתחת לגיל 12 שנים. ישנוניות, סחרחורת ועצבנות הן תופעות לוואי נפוצות. תופעות לוואי נדירות עשויות לכלול לויקופניה או אנמיה המוליטית, עלייה בתפקודי כבד, בחילה, הקאות ושלשולים. התכווצויות שרירים פרדוקסליות עלולות להתרחש אף הן.
methocarbamol ניתן במינון של 1500 מ"ג ארבע פעמים ביום ב-2-3 הימים הראשונים, ואז יורד למינון של 750 מ"ג ארבע פעמים ביום. שימוש בתרופה זאת עשוי להיות קשור בשתן שחור, חום או ירוק; ירידה במצב ההכרה, או החמרה של תסמיני מיאסטניה גראביס.
המלצות קליניות ספציפיות לפרקטיקה הן כדלקמן:
- מרפי שריר-שלד אינם נחשבים טיפול קו ראשון להפרעות שריר-שלד. (רמת הוכחה C).
- עבור כאב אקוטי בגב תחתון, מרפי שריר-שלד עשויים לשמש כטיפול אדג'ובטי (רמת הוכחה B).
- עבור כאב אקוטי בגב תחתון, תרופות אנטי-ספזמודיות יכולות לשמש לטווח קצר (שבועיים, רמת הוכחה C).
- ההוכחות עד כה אינן תומכות בבירור בעליונות של מרפה-שרירים אחד על פני השני עבור ספאזם שרירי (רמת הוכחה B).
- פרופיל התרופה הספציפית ומצב החולה האינדיבידואלי צריכים להנחות את הבחירה של מרפה השריר-שלד (רמת הוכחה C).
לסיום, מסכמים כותבי המאמר ואומרים, כי למרות הפופולאריות שלהם, מרפי שרירים אינם צריכים להיות קבוצת התרופות העיקרית לטיפול במצבי שריר-שלד. ה- American Pain Societyוה- American College of Physicians ממליצים על acetaminophenו- NSAIDsכתרופות קו ראשון לכאב אקוטי בגב תחתון, ושומרים את מרפי השרירים כאופציית טיפול אלטרנטיבית. המלצות אלה מבוססות על הספרות הקיימת, המראה כי מרפי שרירים טובים יותר מפלצבו, אך אינם יעילים יותר מ- NSAIDsבחולים עם כאב אקוטי בגב תחתון.
Am Fam Physician. 2008;78:365-370
לידיעה במדסקייפ