מאמר המערכת בירחון האורטופדי לטראומה עסק בשברים השכיחים כל כך בקרב האוכלוסייה המבוגרת. הטיפול הניתוחי בשברים אלו הוא לחם חוקו של כל מתמחה זוטר באורטופדיה, אשר פועל כבר באופן כמעט אוטומאטי בשלבי ההחזרה והקיבוע של השברים, אוטומטי אמרנו, וזו אולי הבעייה.
הספרות בתחום ענפה ביותר ולמרות זאת ב 50 השנים האחרונות לא חל שינוי ממשי בתפקוד המטופל לאחר הניתוח ואף לא באחוזי התמותה.
בורג מפרק הירך המחליק (Gliding hip screw ) הומצא כבר בשנת 1951.העיקרון מבוסס על פלטה צדדית דרכה מושחל בורג חלול לצוואר עצם הירך ולראשה. Sliding hip screw הוצג באותו עשור וכלל פלטה חזקה וקצה בורג קהה למנוע פריצה מעבר לראש הירך.
בשנות ה50 במקביל להתפתחות המישתלים השונים לקיבוע השבר, הודגש הצורך בהשגת רדוקציה אנטרומדיאלית של צוואר הירך על מנת להשיג תוצאה טובה. על עקרון ההחזרה היציבה ושמירתה עמדו חוקרים נוספים כולל סרמיינטו (1963) שכתב: "נשיאת משקל על הגפה שנשברה בטוחה, רק אם השבר הוחזר בהתאמה מלאה בין חלקיו בקורקס האנטרומדיאלי של עצם הירך".
ב 1963 הוצג משתל מסיבי נוסף (Holt ) המבוסס על בורג ללא החלקה. המחבר גרס כי ליציבות השבר במישור הסיבובי לאחר ההחזרה אין חשיבות, ובכך הוסטה תשומת הלב מאיכות הרדוקציה להנדסת המישתלים המייצבים.
במחקר מ 1979 ציינו Kyle וחבריו כי נשיאת משקל מאוחרת לאחר שבר בלתי יציב לא מנעה התמוטטות של השבר. עוד מעניין לציין, כי כותבים אלו קבעו קריטריונים לתוצאה טובה לאחר שברים פרטרוכנטריים ולפיהם טווח תנועה מלא, צליעה מתמדת(!), כאב לעיתים ושימוש במקל הליכה לצמיתות(!) מהווים קריטריונים לתוצאה טובה. "הסתפקות במועט" זאת היא המכתיבה עד היום את איכות תוצאות הטיפול בשברים אלו.
בעשור האחרון הושם שוב דגש על איכות הרדוקציה במישור הסיבוב, ונטען כי יתכן שאי השגתה עומד בבסיס התוצאה התפקודית הירודה לאחר הניתוח. החלו להופיע מאמרים המדווחים על קיצור הצוואר, סטייה לוורוס, חדירה של הבורג מחוץ לראש העצם בשימוש במשתלי בורג מחליקים.
כיום מקובל לחלק את המישתלים לשברים פרטרוכנטריים ל 4 סוגים:
- Impaction class devices משתלים המוכנסים בכוח, הדוגמא Blade plate
- Dynamic compression devices המאפשרים דחיסה למשל Gamma nails
- Reconstruction class devices בו נעשה שימוש בשני ברגי קומפרסיה מחליקים וכך מצומצם הסיכון לאובדן יציבות בסיבוב לאחר הקיבוע, בתנאי שהושגה החזרה יציבה של הקורטקס הקדמי. המישתל המייצג כאן הוא Russel Taylor.
- Linear compression devices המונעים טרנסלציה וסיבוב במהלך החדרתם. (Gotfried PCCP)
המחבר מסכם כי יש לשנות את הגישה לשברים פרטרוכנטריים. המטרה החדשה אותה יש להשיג היא החזרה יציבה של השבר, קיבוע דפינטיבי המונעים קריסה לוורוס, קיצור צוואר ומדיאליזציה של של החלק הרחיקני בשבר.
אין לקבל עמדה לא טובה של השבר (Malunion ), יש לשאוף לשיקום תפקודי הולם ע"י השמת אותם עקרונות של החזרה וקיבוע יציבים המקובלים בכל שבר אחר.
Russel TA, Sanders R. Pertrochanteric hip fractures: time for change. J Orthop Trauma. 2011;25:189-190
הערות העורך: כותבי המאמר עובדים באחת החברות המייצרת ומשווקת מישתלים לקיבוע שברים לפיכך לא אתייחס לטיב המשתלים ולטכנולוגיה שלהם.
לטעמי חשיבות המאמר היא בחזרה לבסיס. הטיפול בשברים כולל 2 שלבים: השגת רדוקציה טובה (לא תמיד חובה אנטומית) וקיבוע יציב. הדרכים להשגת השלבים שונות. ניתן למשל להשיג רדוקציה אנטומית וקיבוע יציב בהחזרה סגורה וקיבוע בגבס (שברי שורש יד למשל) ולעיתים יש צורך בהחזרה פתוחה וקיבוע פנימי. שני השלבים חשובים. קיבוע רדוקציה בלתי יציבה גם במישתל המשוכלל ביותר עלול ייכשל. לכן גם פאר הטכנולוגיה לא יקצר את השלבים.
אמירה מסוג" יהיה בסדר, נמנע דריכה NWB ל 6 שבועות, PWB ל 6 שבועות נוספים השבר יתחבר והכל יהיה בסדר", אמירה זו אינה נכונה.
החזרה טובה של השבר היא הבסיס לתוצאה טובה. לפיכך יש לעמול ולהתאמץ ולעיתים לחשוף את השבר הפרטרוכנטרי על מנת להשיג החזרה יציבה. אין להסתמך על המישתל המקבע אם רדוקציה זו לא הושגה. כישלון הקיבוע בוא יבוא.