אוכלוסיית הילדים מועדת יותר לפגיעות אוסטיאוכונדרליות, כיוון ששכבת הסחוס המסוייד בסחוס המפרקי, הצמודה לעצם התת-סחוסית, טרם נוצרה בשלמותה. הפגיעה השכיחה היא בפיקה או בחלק הפימוראלי של המפרק הפטלו-פמוראלי (טרוכליאה). מנגנון הפציעה השכיח הוא פריקה לטרלית של הפיקה במהלך תנועת כיפוף וסיבוב ללא מגע שחקן יריב. פגיעה אוסטיאוכונדרלית תתכן גם בחלק המפרקי של הקונדילים הפימוראליים במפרק הפימורו-טיביאלי.
בפציעות חריפות אוסטיאוכונדרליות יש לטפל כירורגית כאשר החלק השבור גדול ומקורו במשטח מפרקי נושא משקל.
פגיעה אוסטיאוכונדרלית עלולה לגרום לאוסטיאוארטריטיס מוקדם. המועד לתיקון נזק אוסטיאוכונדרלי קריטי. עם הזמן החלק השבור מתנפח ומתנוון ועלול לגרום לפגיעה בחלקים אחרים של הסחוס המפרקי. כאשר החלק השבור אינו פגוע, קיבוע מוקדם בעמדה אנטומית עשוי לשמר את מבנה הסחוס המפרקי.
אם החלק השבור אינו נתון לשיחזור, החלק החופשי מורחק ונעשה ניסיון בטכניקות שונות לגרות יצירת סחוס חדש. אך בכל הטכניקות הקיימות היום, איזור החסר בסחוס אינו משמר תכונות סחוס היאליני לטווח ארוך.
מנגנוני פציעה: תנועת כיפוף וסיבוב של הברך עלולה לגרום לפריקה לטרלית של הפיקה. ב25-75% מפריקות אלו נגרם שבר אוסטיאוכונדרלי בזמן חזרת הפיקה למקומה ולכן החלק הנפגע בד"כ הוא הפסט המפרקי המדיאלי של הפיקה. בצילומים רגילים הפציעה אינה מזוהה בכשליש מהמקרים. שבר אוסטיאוכונדרלי בקונדילים הפימוראליים שכיח פחות, ופוגע ברוב המוחלט של המקרים בקונדייל הפימוראלי הלטרלי. המנגנון דומה לזה הגורם לפגיעה אוסטיאוכונדרלית בטרוכליאה בקונדייל הלטרלי של הפימור. הפיקה בחזרתה למקום פוגעת בפימור, ובכיפוף מעל 90 מעלות הפגיעה היא בחלק הנושא משקל של הקונדייל הלטרלי.
מנגנון נוסף לגרימת שבר אוסאוכונדרלי הוא כוח גזירה הפועל בזמן וולגוס וסיבוב בין המשטח המפרקי הטיביאלי לפימוראלי.
סימפטומים ואבחנה: לאחר פריקת פיקה ופגיעה אוסטיאוכונדרלית, הברך מלאה בנוזל המכיל שומן ודם בשל השבר. קיימת רגישות מדיאלית לפיקה. טווח התנועה תלוי במיקום החלק השבור. לרוב המטופל אינו מסוגל לדרוך על הרגל המעורבת. צילומים ישר צדדי ומבט מכוון לפיקה עשויים לסייע באבחנה. בחשד קליני לפגיעה אוסטיאוכונדרלית, וצילומים תקינים, MRI היא בדיקת הבחירה הבאה. ארטרוסקופיה היא האמצעי היעיל ביותר לאבחון ודירוג חומרת הפגיעה האוסטיאוכונדרלית.
טיפול: טיפול שמרני, הכולל הגבלה בנשיאת משקל וטווח תנועה, יעיל לאחר פריקות פיקה חריפות ללא גופים חופשיים, וכן בשברים אוסטיאוכונדרליים ללא פגיעה במשטח הסחוסי. ניתוח נדרש לשברים אוסטיאוכונדרליים בעמדה לקויה. מומלץ לקבע את החלק השבור למיטת השבר, אך כאשר החלק השבור קטן או מכיל מעט מאד עצם או הסחוס בו נפגע או כאשר הוא נתלש מאיזור שאינו נושא משקל, ניתן להרחיק את החלק השבור ולתקן את מיטת השבר. שיטות לתיקון מיטת השבר כוללות קידוח מקומי, שתלים אוסטיאוכונדרליים או השתלת כונדרוציטים.
תוצאות: אין די מידע אמין בספרות לגבי תוצאות לטווח ארוך לאחר טיפול כירורגי בפגיעות אוסטיאוכונדרליות.
טיפול בברך נפוחה בילדים לאחר חבלה: ברוב המקרים מדובר בהמארטרוזיס (דימום במפרק).הילד לא תמיד זוכר את מנגנון הפציעה והבדיקה הפיזיקלית לעיתים לוקה בחסר בשל כאב או אי שיתוף פעולה של המטופל. חובה לבצע צילומי ברך. האבחנות האפשריות במקרי דימום בברך כוללות קרע של רצועה צולבת קדמית, קרע במניסקוס ושבר אוסטיאוכונדרלי. כיוון שאמינות הממצא בצילום רנטגן במקרים אלו נמוכה, יש המבצעים ארטרוסקופיה לכל ילד עם ממצא המארטרוזיס לאחר חבלה. יש הממליצים על ביצוע MRI לאבחון, אך גם בבדיקה זו יתכנו ששבר אוסטיאוכונדרלי לא יזוהה.
Kramer DE. Pace JL. Acute traumatic and sorts-related osteochondral injury of the pediatric knee. Orthop Clin N Am. 43 (2012) 227-236
הערות העורך
הפעם לצורך תגובה אצטט את עמדת הארגון האורתופדי האמריקאי (AAOS ) לגבי אוסטיאוכנדריטיס דיסקנס (OCD ). אדגיש כי המלצות הארגון מתייחסות לכלל האוכלוסייה אלא אם כן צויין שמדובר על ילדים, וכן לא רק על מקרים חריפים.
- במטופל המתלונן על תסמינים הקשורים לברך כגון כאב, נעילה, נפיחות, חריקות, אי יציבות, או עם ממצאים כמו רגישות נוזל תוך מפרקי, ירדה בטווח תנועה או חריקות ביצוע צילום רנטגן יכול לבוא בחשבון.
- אין המלצה בעד או נגד צילום ברך שנייה להשוואה
- במטופל הלוקה ב-OCD ידוע בא בחשבון לבצע MRI על מנת לאפיין את הפגיעה ולבדוק האם קיימות פגיעות נוספות
- אין המלצה בעד או נגד טיפול שמרני בילד אסימפטומטי הלוקה ב- OCD
- אין המלצה בעד או נגד טיפול שמרני בילד סימפטומטי הלוקה ב- OCD
- אין המלצה בעד או נגד קידוח ארטרוסקופי בילדים הלוקים ב-OCD יציב לאחר כשלון טיפול שמרני משך 3 חודשים לפחות
- בהיעדר מידע בספרות, מוסכם על צוות המחברים שיש להציע טיפול כירורגי לילד סימפטומטי הלוקה ב- OCD שניתן לשחזרו ונמצא בעמדה לקויה
- הצוות אינו יכול להמליץ על טכניקה מסויימת לתיקון סחוס בילד הלוקה ב-OCD עם חלק שבור שלא ניתן לשחזרו
- אין המלצה בעד או נגד ביצוע MRI ביקורת בילד אסימפטומטי הלוקה ב- OCD
- אין המלצה בעד או נגד טיפול בילד אסימפטומטי הלוקה ב OCD שלפי הדמייה עמדתו מוחמרת
- בהיעדר מידע בספרות, מוסכם על צוות המחברים שיש להציע טיפול כירורגי למבוגרים הלוקים ב OCD שניתן לשחזרו ונמצא בעמדה לקויה
- הצוות אינו יכול להמליץ על טכניקה מסויימת לתיקון סחוס במבוגר הלוקה ב-OCD עם חלק שבור שלא ניתן לשחזרו
- בהיעדר מידע בספרות, מוסכם על צוות המחברים שיש לשמוע אנמנזה, לבצע בדיקה פיזיקלית ולבצע צילומי רנטגן ו/או MRI למטופלים הממשיכים להיות סימפטומטיים לאחר טיפול ב-OCD
- אין המלצה בעד או נגד טיפול פיזיותרפיה למטופלים שטופלו שמרנית ב- OCD
- בהיעדר מידע בספרות, מוסכם על צוות המחברים שיש להציע טיפול פיזיותרפי לאחר ניתוח לתיקון OCD
- אין המלצה בעד או נגד הגבלה בפעילות פיזית והקפדה על משקל גוף כאמצעי למניעת התדרדרות OCD לאוסטיאוארטריטיס
Chambers HG, Shea KG, Carey JL. AAOS Clinical Practice Guideline: diagnosis and treatment of osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:1322-4