ההמלצות לאבחון וטיפול בהתייצגות אטיפית של gastroesophageal reflux disease (GERD) נסקרו במאמר שפורסם במהדורת ה-15 באוגוסט של American Family Physician.
GERD הינו מצב כרוני מורכב והתקפי הנושא סיכון לתחלואה ופוטנציאל לסיבוכים. מחקר מבוסס-אוכלוסיה חשף, כי 44% מאוכלוסיית המבוגרים בארה"ב חווים את התסמינים האופייניים של צרבת ורגורגיטציה לפחות פעם בחודש, 14% חווים אותם מידי שבוע, ו-7% חווים אותם באופן יומיומי. תסמיני GERD מביאים ל-4.6 מיליון ביקורים אמבולטורים במרפאה מידי שנה, ומביאים לעלות ישירה של למעלה מ- 10 ביליון דולר עבור טיפול תרופתי.
עם זאת, התסמינים הקלאסיים של ריפלוקס אינם קיימים תמיד בחולי GERD. מרבית החולים עם תסמינים קלאסיים כגון צרבת אינם פונים לקבלת טיפול רפואי, ולרוב מטפלים בעצמם עם תרופות ללא מרשם כגון אנטגוניסטים לרצפטור H2 ואומפרזול, מעכב משאבת פרוטונים (PPI). סקירה זאת מתייחסת לחולים עם GERD המתייצגים עם תסמינים אטיפיים, כולל תסמינים בדרכי הנשימה, תסמינים נזופרינגיאלים או תסמינים לבביים.
ההסתמנויות של GERD בדרכי הנשימה עשויות לכלול אסתמה, ברונכיטיס, שיעול כרוני, פיברוזיס אינטרסטיציאלי או פניאומוניה, בזמן שממצאים נזופרינגיאלים עשויים לכלול תחושת גלובוס, התכייבויות, גרנולומה, לרינגיטיס, פוליפים, סינוסיטיס, צרידות או כאב גרון. כאב חזה או סינוס אריתמיה עשויים להוות את ההסתמנויות הלבביות של GERD. תסמינים טיפוסיים אחרים של GERD עשויים לכלול כיבים בפה או ריח רע מהפה.
בחולים שבהם חושדים ב-GERD כגורם העיקרי, תסמינים קלאסיים של ריפלוקס חסרים ב-40%-60% מהחולים עם אסתמה, ב-57%-94% מהחולים עם תסמינים באף, באוזן ובגרון, וב-43%-75% מהחולים עם שיעול כרוני. היעדר צרבת ורגורגיטציה מקשה על הוכחת קשר cause-and-effect.
לכן, יש לשקול GERD באבחנה המבדלת של חולים המתייצגים עם תסמינים אטיפיים, כאשר אבחנות אלטרנטיביות נשללות. חולים עם תסמיני אזהרה צריכים לעבור אנדוסקופיה מיידית ללא קשר באם התסמינים טיפוסיים או לא.
להערכת תסמינים אטיפיים, עם זאת, אנדוספוקפיה עליונה וניטור PH ל-24 שעות אינם רגישים ואינם שימושיים עבור חולים רבים כבירור דיאגנוסטי התחלתי. תסמיני האזהרה המרמזים על מחלה מורכבת, שצריכה לעבור בירור מיידי ללא קשר האם תסמינים אחרים הם טיפוסיים או לא הם צואה דמית או שחורה, חנק, שיעול כרוני, דיספאגיה, שובע מוקדם, הקאה דמית, צרידות, אנמיה מחסר ברזל, כאב בבליעה או ירידה במשקל.
הטיפול הסטנדרטי בחולי GERD עם תסמינים אטיפיים או חוץ-וושטיים הינו דיכוי אגרסיבי של החומצה עם PPIs פעמיים ביום לפני ארוחה למשך 3-4 חודשים. אולם, מספר מחקרים לא הראו שיפור משמעותי בתסמינים. חולים עם שיפור או החלמה של התסמינים עם טיפול זה, עשויים לרדת למינון מינימאלי במשך 3-6 החודשים הבאים.
בכדי לקבוע האם איזון החומצה מספיק, חולים שאינם מגיבים לניסיון טיפול אמפירי עם PPI צריכים לעבור ניטור PH תוך כדי המשך נטילת הטיפול. במינונים מתאימים ה-PPIs נחשבים שווים מבחינה תראפויטית לטיפול בתסמיני ריפלוקס.
בחולים שאינם משתפרים עם טיפול אגרסיבי לדיכוי חומצה, ניתן לשקול התערבות כירורגית עם פונדופליקציה על-שם ניסן. מחקרים ארוכי-טווח מציעים, כי גם לאחר הניתוח חלק מהחולים עדיין זקוקים לטיפול נוגד חומצה, ובנוסף הם נוטים לסבול מדיספאגיה, גזים רקטאלים, וחוסר יכולת לשהק או להקיא לעומת חולים שאינם עוברים את ההליך על-שם ניסן.
מספר המלצות מפתח לפרקטיקה, כולן עם רמת הוכחה B, הן כדלקמן:
- הטיפול הסטנדרטי ב-GERD אטיפי הוא הפחתה אגרסיבית של הפרשת החומצה בעזרת PPIs פעמיים ביום לפני ארוחה למשך 3-4 חודשים. ניסיון טיפולי זה עשוי להיות הדרך הטובה ביותר להראות קשר סיבתי בין GERD ותסמינים חוץ-וושטיים.
- במחקרים רנדומלים טיפול עם PPI פעמיים ביום לא הראה תועלת מובהקת עבור תסמינים לרינגיאלים. ככל הנראה, בשל אבחנה שגויה של GERD כגורם לסימנים ולתסמינים הלרינגיאלים.
- במבוגרים עם אסתמה פרסיסטנטית בינונית עד חמורה ותסמיני GERD, טיפול עם PPIs פעמיים ביום למשך 24 שבועות קשור במספר נמוך יותר של התקפי אסתמה ובאיכות חיים טובה יותר אך ללא ירידה בתסמינים, שימוש מופחת ב- albuterol, או תפקוד ריאתי משופר.
- גם כאשר הם לא מדווחים על תסמינים בדרכי העיכול, חולים עם שיעול כרוני הם בעלי נטייה גדולה יותר ל-GERD, ולכן צריכים לקבל ניסיון עם טיפול נוגד חומצה.
- טיפול עם PPI עשוי להפחית כאב חזה ממקור לא לבבי, ולכן עשוי להיות שימושי כמבחן דיאגנוסטי לזיהוי ריפלוקס וושטי אבנורמלי.
לסיום, GERD מסתמן באופן טיפוסי כצרבת ורגורגיטציה, אך הוא עשוי להתייצג גם עם תסמינים אטיפיים או חוץ-וושטיים, כולל אסתמה, שיעול כרוני, לרינגיטיס, צרידות, כאב גרון כרוני, התכייבויות דנטליות וכאב חזה לא לבבי. על-אף שקשר cause-and-effect בין GERD והתסמינים האטיפיים אינו תמיד ברור, אחד ההסברים המוצעים כולל מגע ישיר ומיקרו-אספירציות של כמויות קטנות של תכולת קיבה לתוך הלרינקס והעץ הברונכיאלי העליון, המעוררים גירוי מקומי ושיעול.
Am Fam Physician. 2008;78:483-488
לידיעה במדסקייפ