הנחיות לטיפול ב-GERD (מתוך Gastroenterology)

ה-American Gastroenterological Association פרסם הצהרת עמדה רפואית וסקירה טכנית בנושא של טיפול ב-GERD (gastroesophageal reflux disease). שני המסכמים פורסמו במהדורת אוקטובר של Gastroenterology.

בפיתוח הצהרת העמדה הרפואית פותחו 12 שאלות רחבות הקשורות לאסטרטגיות אבחון וטיפול במטופלים עם GERD. השאלות תוכננו לכלול נושאי ניהול גדולים שעימם מתמודדים רופאים בטיפול במטופלים הסובלים מ-GERD. הנושא של טיפול בוושט על שם ברט לא נכלל בהצהרה במכוון מאחר ונושא זה יהיה המוקד בהצהרת העמדה הרפואית הבאה.

העדות הזמינה בנוגע לכל שאלה נלקחה מסקירה מקיפה של הספרות. מסמך הסקירה הטכני מסכם פרטים של פיתוח ומתודולוגיית סקירה ספרותית ותוצאות החיפוש הספרותי עבור כל השאלות.

GERD הוגדר כמצב, שמתפתח כשריפלוקס של תוכן קיבה גורם לסימפטומים מטרידים ו/או לסיבוכים. החוקרים סיכמו כי רוב הטיפול במטופלים הסובלים מ-GERD, מלבד אלה הסובלים מסינדרום GERD וושטי, התבסס על מחקרים לא מבוקרים, ניסיון קליני או על דעת מומחה לעומת מחקרים קליניים מבוקרים רנדומאליים בעלי איכות גבוהה.

להלן המלצות דרגה A ספציפיות, שמשמעותן המלצה חזקה על בסיס עדות טובה לשיפור תוצאות בריאות חשובות :

1. עבור מטופלים הסובלים מ-GERD, מומלץ טיפול בתרופות אנטי הפרשת חומצת קיבה לריפוי אסופגיטיס (דלקת בוושט), להקלה על סימפטומים ולשמירה על ריפוי הושט. במצב זה, מעכבי משאבת פרוטון (PPI) יעילים יותר מאנטגוניסטים לקולטן להיסטמין H2 (H₂RAs) שיעילים יותר מפלצבו.
2. ברגע ש-PPI הוכח כיעיל קלינית לטיפול במטופלים הסובלים מאסופגיטיס, יש להמשיך את הטיפול לטווח ארוך ולהוריד במינון בהדרגה עד הגעה למינון היעיל הנמוך ביותר על בסיס שליטה בסימפטומים.
3. כשטיפול בעזרת ניתוח אנטי ריפלוקס ו-PPI יעילים במידה שווה במטופל הסובל מ-GERD, PPI נחשב טיפול בטוח יותר ועל כן טיפול ראשוני מועדף.
4. ניתוח אנטי ריפלוקס מומלץ כשמטופל הסובל מ-GERD לא יכול לסבול טיפול מדכא הפרשת חומצת קיבה, גם במידה והטיפול התרופתי יעיל.
5. במטופלים עם חשד לסינדרום כאב ריפלוקס, מומלץ ניסיון טיפולי ב-PPI פעמיים ביום לאחר שלילת גורם קרדיאלי לכאב.

להלן פירוט המלצות דרגה B, שמשמעותן המלצה על בסיס עדות בינונית לשיפור תוצאות בריאותיות חשובות :

1. יש לייעץ למטפלים שמנים או מטופלים בעלי משקל עודף הסובלים מ-GERD לרדת במשקל.
2. במטופלים נבחרים עם צרבת מטרידה או חזרת אוכל לוושט בשכיבה, עוזר להעלות את ראש המיטה. על בסיס סימפטומי המטופל וטריגרים, יש שינויים נוספים בסגנון החיים, שיכולים לעזור, כגון הימנעות מארוחה מאוחרת בלילה או ממזונות ופעילויות מסוימים.
3. מטופלים הסובלים מ-GERD ושהסימפטומים שלהם לא מגיבים בצורה הולמת לטיפול חד יומי ב-PPI צריכים לקבל PPI פעמיים ביום.
4. כאשר השליטה בסימפטומים היא המטרה העיקרית במטופלים הסובלים מ-GERD תסמיני ללא אסופגיטיס, מומלץ קורס קצר של טיפול אנטי הפרשת חומצת קיבה לפי הצורך. PPI יעילים יותר מ-H₂RAs כטיפול קצר טווח ו-H₂RAs יעילים יותר מפלצבו.
5. מטופלים הסובלים מ-GERD וקושי בבליעה צריכים לעבור אנדוסקופיה וביופסיה. יש לקחת ביופסיות מאזורים החשודים למטפלזיה, דיספלזיה או לרירית תקינה במידה ואין אי תקינות נראית לעין.
6. אנדוסקופיה וביופסיה של אזורים החשודים למטפלזיה, לדיספלזיה או לגידול ממאיר מומלצים גם במטופלים עם חשד ח-GERD, שלא מגיבים לטיפול ניסיוני של PPI פעמיים ביום.
7. במידה ותוצאות האנדוסקופיה תקינות במטופלים אלה, יש לבצע בדיקת מנומטריה כדי למקם את הסוגר הוושטי התחתון לשם ניטור PH, במטרה להעריך תפקוד תנועתיות הוושט לפני הניתוח וכדי לאבחן הפרעות מוטוריות מג'וריות. בהשוואה למנומטריה קונבנציונאלית, מנומטריה ברזולוציה גבוהה רגישה יותר באבחון מקרים לא טיפוסיים של אכלזיה וספזם וושטי דיסטלי.
8. בדיקות שונות לניטור PH עם הפסקת טיפול ב-PPI למשך 7 ימים מומלצות להערכת מטופלים עם חשד ל-GERD, שלא מגיבים לטיפול ניסיוני ב-PPI ובמטופלים עם תוצאות תקינות של אנדוסקופיה וללא אי תקינות גדולה בבדיקת מנומטריה. ניטור PH ללא חוט רגיש יותר בהשוואה לבדיקות הנעזרות בקתטר לאבחון חשיפה פתולוגית של הושט לחומצה בשל אפשרות לתקופת רישום ממושכת של 48 שעות.
9. יש לשקול ניתוח אנטי ריפלוקס במטופלים עם GERD וסימפטומים מטרידים וממושכים, בעיקר חזרת מזון לוושט, למרות טיפול ב-PPI. למרות זאת, יש לשקול את היתרונות האפשריים של ניתוח אנטי ריפלוקס נגד הסיכונים האפשריים של הופעת סימפטומים חדשים הקשורים לניתוח, כגון קושי בבליעה, גזים במערכת העיכול, חוסר יכולת לגהק וסימפטומים פוסט ניתוחיים הקשורים למעי.
10. עבור מטופלים הסובלים מ-GERD וושטי וחשד ל-GERD חוץ וושטי, כגון לרינגיטיס או אסתמה, יש לשקול טיפול אקוטי או טיפול תחזוקה ב-PPI או ב- H₂RAs פעם או פעמיים ביום.

להלן פירוט המלצות דרגה D. המלצות אלה לא מומלצות על בסיס העדות הקיימת היות והטיפול לא מועיל או שהסיכונים עולים על היתרונות :

1.       אין להשתמש ב-Metoclopramide כטיפול יחיד או כטיפול נוסף במטופלים הסובלים מ-GERD או כאלה עם חשד ל-GERD חוץ וושטי.

2.       מטופלים הסובלים מ-GERD חוץ וושטי בהיעדר GERD וושטי צריכים לקבל טיפול ב-PPI או ב- H₂RAs פעם או פעמיים ביום.

3.       אנדוסקופיה רוטינית להערכת התקדמות המחלה אינה מומלצת במטופלים עם GERD ארוזיבי או לא ארוזיבי.

4.       במטופלים עם GERD, שסבלו בעבר מדלקת ארוזיבית בוושט, לא מומלץ טיפול תחזוקה ב-PPI של פחות מפעם ביום.

5.       מטופלים הסובלים מ-GERD עם או ללא נזק לרקמה ושהסימפטומים שלהם נסבלים היטב באמצעות טיפול תרופתי לא צריכים לעבור ניתוח אנטי ריפלוקס.

6.       במטופלים עם מטפלזיה על שם ברט לא מומלץ ניתוח אנטי ריפלוקס כאמצעי אנטי גידולי.

Gastroenterology. 2008;135:1383-1391, 1392-1413

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים