לאחר שבחודשים האחרונים היינו עדים לפירסומים שונים וסותרים באשר לאינטרקציה בין clopidogrel (פלויקס, סאנופי-אוונטיס) לתרופות ממשפחת ה-PPI ובעיקר omeprazole (לוסק) יוצא היום ה-FDA בהודעה עדכנית המציגה את המידע שנאסף עד כה וההמלצות העולות מכך.
ה-FDA אם כן מתריע בפני הציבור כי קיימת אכן אינטרקציה כזו לפיה מתן של קלופידוגרל ואומפרזול ביחד גורם לכך שהאפקטיביות של קלופידוגרל למניעת איגור טסיות פוחתת.
מטופלים הנמצאים בסיכון להתקפי לב או שבץ הנוטלים קלופידוגרל במטרה למנוע איגור טסיות לא ישיגו אפקט מלא של התרופה במידה ויטלו במקביל גם אומפרזול.
המידע הרישומי העדכני של פלויקס מכיל פרטים על מחקרים חדשים שנערכו ע"י סאנופי-אוונטיס ו-BMS , יצרניות הפלויקס.
אומפרזול חוסמת את האינזים המטבוליטי (CYP2C19 ) אשר אחראי להפיכת הקלופידוגרל לפעיל (המטבוליט הפעיל). המחקרים החדשים השוו את כמות המטבוליטים הפעילים של קלופידוגרל בדם והאפקטיביות שלהם על הטסיות באנשים שנטלו קלופידוגרל + אומפרזול בהשוואה לאנשים שנטלו קלופידוגרל בלבד. נמצאה ירידה של 45% בקבוצה של אלה שנטלו קלופידוגרל + אומפרזול בהשוואה לאלו שנטלו קלופידוגרל בלבד.
ההשפעה של קלופידוגרל על הטסיות הופחתה בעד 47% כתוצאה מכך באותם אנשים שנטלו את השילוב. הירידה הזו בפעילות המטבוליטית של קלופידוגרל הייתה קיימת באותה מידה הן כשהשילוב נלקח באותה העת, או בפער זמן של 12 שעות בין תרופה לתרופה.
תרופות אחרות שחוסמות את האינזים CYP 2C19 צפויות לגרום לאפקט דומה ויש להמנע מהן במטופלים הנוטלים קלופידוגרל. מדובר בתרופות: cimetidine, fluconazole, ketoconazole, voriconazole, etravirine, felbamate, fluoxetine, fluvoxamine, ticlopidine .
מכיוון שרמת החסימה בתרופות אחרות מקבוצת ה-PPI שונה לא ידוע לאיזו רמה של פגיעה בפעילות הקלופידוגרל תתרחש בתרופות האחרות מהקבוצה. מכל מקום, ה-esomeprazole (נקסיום, אסטרה-זנקה), מקבוצת ה-PPI שהוא רכיב של אומפרזול, חוסם את ה-CYP2C19 ויש להמנע גם מנטילתו ביחד עם קלופידוגרל.
ה-FDA מודע לכך שיש מחקרים המתבצעים כעת, כמו למשל מחקר ה-COGENT (ר"ת של Clopidogrel and Optimization of Gastrointestinal Events ) אשר עשויים לספק מידע על האפקט הקליני של אינטרקציה זו. למרות שה-FDA לא סקר באופן מלא את תוצאות המחקר, הישימות של נתונים אלה הינם מוגבלים בגלל תכנון ומבנה המחקר.
לכן, בהתבסס על המידע המדעי הנוכחי, המידע הרישמי של קלופידוגרל עודכן והוא כולל כעת אזהרות חדשות על אומפרזול ותרופות אחרות החוסמות את אינזים ה-CYP2C19 אשר עלול לפגוע בפעילות הקלופידוגרל באופן דומה.
בנוסף, יצרן הפלויקס מבצע כעת מעקב לזיהוי וגילוי אינטרקציה זו ואחרות.
השיקולים לצוות הרפואי שה-FDA ממליץ לקחת בחשבון:
- השימוש במקביל של קלופידוגרל ואומפרזול חייב להמנע מכיוון שהאפקט של המטבוליט הפעיל של קלופידוגרל מופחת וכך גם הפעילות נוגדת הטסיות. מטופלים בסיכון לחתקפי לב או שבץ אשר נוטלים קלופידוגרל לא יזכו להגנה המלאה של הפעילות נוגדת הטסיות במידה ויטלו גם אומפרזול (כולל הגירסה ללא מרשם רופא).
- נטילה עם פערי זמן של קלופידוגרל ואומפרזול לא תמנע את האינטרקציה הלא רצויה
- תרופות אחרות שמהן יש להמנע מליטול ביחד עם קלופידוגרל כוללות את ה-esomeprazole (נקסיום) fluconazole (Diflucan), ketoconazole (Nizoral), voriconazole (VFEND), etravirine (Intelence), felbamate (Felbatol), fluoxetine (Prozac, Serafem, Symbyax), fluvoxamine (Luvox), and ticlopidine (Ticlid).
- בנקודת זמן זו ל-FDA אין מספיק מידע לגב אינטרקציות בין קלופידוגרל ותרופות אחרות ממשפחת ה-PPI (למעט אומפרזול ונקסיום) בכדי להמליץ באופן ספציפי לגבי מתן במקביל עם קלופידוגרל. אנשי הצוות הרפואי ומטופלים צריכים לשקול את כל אפשרויות הטיפול לפני התחלת מתן טיפול בתרופה אחרת ממשפחת ה-PPI .
- אין עדות לכך שתרופות אחרות שמפחיתות חומצה בקיבה כמו חוסמי H2 מסוג ranitidine famotidine ,nizatidine (מלבד cimetidine שכן חוסם את האינזים CYP2C19 ) גורמות לאינטרקציה ולפגיעה בפעילות נוגדת הטסיות של קלופידוגרל.
- ה-FDA ממליץ לשוחח עם המטופלים על התרופות ללא מרשם שהם נוטלים ולהיות מודע לכך שייתכן שהמטופלים נוטלים תרופות OTC הכוללות אומפרזול או סימיטידין.
ה-FDA ממשיך לעקוב אחרי אינטרקציות בין תרופות לקלופידוגרל והסוכנות מתכננת להציג את הנושא בפגישה הקרובה של ועדת ה-FDA לבטיחות (ה-Drug Safety Oversight Board ) בחודש נובמבר. הסוכנות תעדכן את הציבור והמומחים בכל המלצה ומסקנה חדשה בנושא.
למידע באתר ה-FDA