אנחנו מבחינים ביןgastroesophageal reflux לבין gastroesophageal reflux disease. מה ההבדל ? זרם חוזר קיבתי-ושטי מצב פיזיולוגי ותופעה נפוצה בין תינוקות. מקובל שרוב התינוקות פולטים בחודשים הראשונים לחייהם. באיזה גיל הופך מצב זה להיות פתולוגי ? רוב התינוקות יפסיקו לפלוט בגיל ששה חודשים. לעיתים נגלה תינוק בגיל שמונה חודשים שעדיין פולט, אבל מעל לגיל זה המצב נחשב כפתולוגי. על זה נוסיף כאשר התינוק הפולט אינו עולה במשקל, או כאשר נמצא דם בפליטות וגם כאשר קיים חשד שהפליטות גורמות להפרעות נשימתיות. מצבים אלה הם פתולוגיים.
הנטייה היום היא שמטפלים במצב הפיזיולוגי כאילו הוא מחלה וחייבים לתת תרופות. כמויות גדולות של תרופות ניתנות לתינוקות פולטים, כיום, למרות שהשפעתן שולית. לי נראה כי רוב האמהות, לאחר הסבר של רופא, יקבלו שמדובר במצב פיזיולוגי.
כעת ניגש למצב הפתולוגי.
כאשר בא לפנינו תינוק והוא מעל לגיל שמונה חודשים, או כאשר נראה שלא מדובר במצב פיזיולוגי, אנחנו חייבים להתחיל ברור.
לאבחנת מצב פתולוגי של זרם חוזר מהקיבה שתי בדיקות עיקריות: האחת - צלום ושט וקיבה לאחר בליעת בריום. השניה - ניטור החומציות בקצה התחתון של הושט. מה תורמת לנו כל אחת מהבדיקות ?
לפעמים פונה אלי עמית למקצוע: "עשינו צלום ומצאנו כי קיים זרם חוזר מהקיבה". האם זו מטרת הצילום ? זרם חוזר מהקיבה ניתן לצפות במו עינינו, ואין צורך בצילום. לא כדי לאבחן reflux אנחנו מצלמים. הצילום אמור להראות לנו האם קיימת סטייה אנטומית, ובעיקר בקע סרעפתי – hiatus hernia.
ניטור החומציות בקצה התחתון של הושט בדיקה שתלמד אותנו על חומרת המצב. רירית הושט אינה בנויה לעמוד בחומציות מתחת ל pH 4 לתקופות ממושכות. המצב פיזיולוגי כאשר החומציות בקצה התחתון של הושט מתחת ל pH 4 לזמן פחות מ 5% של יממה אחת. במקרה זה, לא נצפה בנזק לרירית הושט. כאשר החשיפה לחומצה ממושכת יותר, קיים סיכון להרס הרירית והופעת צלקת במקום הרירית. בטבעה הצלקת גורמת להיצרות הושט ולהפרעות בבליעה. סיבוך זה ניתן למנוע במתן תרופות נוגדי חומצה. אם כן, יש הצדקה לניטור חומציות הושט.
במקרים קשים של זרם חוזר מהקיבה – חומציות ממושכת לפי תוצאות הניטור – יש מקום לשקול ניתוח להצר את הקצה התחתון של הושט - fundoplication.
ניטור החומציות המקובל יגלה זרם חוזר מהקיבה, כמובן רק כאשר הוא חומצי. מידע זה יספק אותנו באשר אנחנו מוטרדים בגלל הקצה התחתון של הושט.
כיצד נברר תופעה של הפסקות נשימה או מצב של aspiration pneumonia כתוצאה מעליית המזון בושט ? במקרים אלה לא החומציות מעניינת אותנו, אלא האם מזון כלשהו עולה בושט. כאן יש להיעזר במכשור שאינו תלוי בחומציות אלא רגיש לעליית המזון בושט. לפני שנה תיארנו במסגרת ה Journal club מכשיר המודד intraluminal impedance ואינו מודד חומציות. מכשיר זה יעיל לברור זרם חוזר מהקיבה במקרים של הפרעות בנשימה. מכשיר זה יקר וטרם הופץ בארץ. בינתיים נמשיך להיעזר בניטור החומציות גם במקרים אלה.
בסיכום, בכל מקרה של פליטות, נברר לעצמנו האם מדובר במצב פיזילוגי או פתולוגי. כאשר מתברר כי מדובר במצב פיזיולוגי נעדיף להימנע ממתן תרופות. אך כאשר נגלה כי המצב פתולוגי – עלינו לגשת לברור ולאבחנה.