תקציר
Gastro-esophageal reflux disease (GERD) הינה מחלה שכיחה, הגורמת לפגיעה באיכות החיים, לדלקת של הושט (esophagitis) ולסיבוכים נוספים, ביניהם Barrett's esophagus ואדנוקרצינומה (adenocarcinoma) של הושט. האבחנה נעשית בדרך כלל על-ידי הערכה קלינית, כאשר אנדוסקופיה משמשת בעיקר בכדי להעריך את מצבה של רירית הושט, ולשלול קיום של גידול בושט. הטיפול במחלה כולל עידוד שינויים באורח החיים כגון הפסקת עישון והפחתת משקל, ומתן טיפול בתרופה מקבוצת ה- proton pump inhibitors. מרבית החולים יחוו חזרה של התסמינים לאחר נסיון הפסקת טיפול, אז יש לתת טיפול קבוע במינון קטן ככל האפשר. טיפול ניתוחי שמור למקרים בהם ישנה מחלה קשה שאינה מגיבה לטיפול תרופתי, וכאשר החולה מעדיף ניתוח על-פני טיפול תרופתי קבוע.
מבוא
המונח Gastro-esophageal reflux disease (GERD) מתאר מצב בו ישנה חזרה של תוכן קיבה חומצי אל הושט, תופעה הגורמת לתסמינים הפוגעים באיכות החיים, דלקת של הושט וסיבוכים נוספים. מדובר בבעיה נפוצה, הפוגעת בכרבע מהאוכלוסיה בדרגות חומרה שונות. מקובל לחלק את המחלה ל- reflux esophagitis, ול- endoscopy-negative reflux disease, בהתאם למראה האנדוסקופי של רירית הושט.
נראה כי המחלה שכיחה במידה דומה בגברים ובנשים ובכל שכבות הגיל. מקובל להתייחס להשמנת יתר, עישון, צריכת קפאין ושוקולד, כגורמי סיכון למחלה כיוון שאלו תורמים להרפיה של הסוגר התחתון של הושט (lower esophageal sphincter – LES) ולכן עלולים להגביר חזרה של תוכן קיבה חומצי. עם זאת, ישנו מחסור במחקרים הקושרים באופן מובהק בין גורמים אלו ובין GERD. בעבר סברו שטיפול כנגד החיידק הליקובקטר פילורי (H pylori) קשור בעלייה בשכיחות המחלה, אך מחקרים שבדקו שאלה זו לא מצאו לכך ביסוס. נראה שקיימת נטייה משפחתית ל- GERD.
הפתופיזיולוגיה של GERD קשורה בפעילותו של הסוגר התחתון של הושט. גם באנשים בריאים ישנן תקופות בהן ישנה ירידה בלחץ של הסוגר בזמנים בהם אין מעבר של מזון לקיבה, אך בסובלים מהמחלה אירועים אלו תכופים יותר. ישנם אנשים בהם לחץ הסגירה של הסוגר התחתון נמוך באופן קבוע, ואלו בדרך-כלל סובלים מתסמינים קשים וסיבוכים משמעותיים, דוגמת היצרויות ו- Barrett's esophagus. הרנייה היאטלית (hiatal hernia) יכולה לגרום למחלה קשה.
אבחנה
לאנדוסקופיה של דרכי העיכול העליונות סגוליות גבוהה באבחנת GERD, אך רגישות הבדיקה מגיעה לכ- 50% בלבד. הבדיקה יעילה בעיקר בזיהוי פגיעה ברירית הושט, ובאבחנת סיבוכים של המחלה, ולכן מומלץ לבצעה בעיקר בחולים המדווחים על תסמינים מדאיגים כגון קושי בבליעה וירידה במשקל.
התסמינים העיקריים של המחלה כוללים צרבת, ותחושת רפלוקס (reflux) - חזרה של תוכן קיבה אל הלוע. המונח צרבת מתאר תחושת אי-נוחות או צריבה מאחורי עצם החזה העולה לכיוון הצוואר. בזמן לקיחת אנמנזה יש להבהיר למה כוונת החולה המתלונן על "צרבת", כיוון שהמונח צרבת יכול לשמש כתיאור של מגוון תחושות שונות החורגות מהגדרה זו. מחקרים שבדקו את היעילות של הערכת תסמינים ככלי אבחנתי מצאו לכך יעילות מוגבלת. חיפוש אחר התסמינים האופייניים יכול לסייע באבחנה, אך הסגוליות של גישה זו איננה גבוהה.
ניטור אמבולטורי של חומציות הושט (Ambulatory esophageal pH monitoring) הינה בדיקה בה מניחים חיישן מעל הסוגר התחתון וזה מבצע מדידת חומציות כל מספר שניות במשך 24 שעות. אירוע של רפלוקס מוגדר כרישום של pH נמוך מ- 4 וכאשר משך הזמן הכולל של אירועים אלו עולה על 5% מכלל המדידה, מתבצעת אבחנה של GERD. לבדיקה רגישות בינונית וסגוליות גבוהה, אך היא כרוכה באי נוחות לחולה והזמינות שלה נמוכה. כיום נכנסים לשימוש מכשירים המאפשרים רישום אלחוטי, ואלו יקטינו את אי הנוחות, ויאפשרו רישום ממושך יותר ולכן רגישות משופרת.
בעזרת בליעת בריום (barium esophogram) ניתן לזהות דלקת קשה של הושט, וכן היצרויות והפרעות בתנועתיות, אך אין לבדיקה מקום ככלי לאבחנת GERD.
ניתן להתחיל טיפול ב- proton pump inhibitors (PPIs) ולהעריך את התגובה לטיפול, תוך הנחה שחולים שלא הגיבו, אינם סובלים מ- GERD. מחקרים מצאו כי לגישה זו רגישות של עד 80%, אך הסגוליות שלה נמוכה.
סיבוכים
סיבוכי המחלה כוללים היצרויות ושטיות (esophageal strictures), כיבים בושט, Barrett's esophagus וסרטן של הושט. המונח Barrett's esophagus מתאר מטאפלזיה (metaplasia) של רירית הושט, המשתנה מאפיתל קשקשי (squamous epithelium) לאפיתל קולומנרי (columnar epithelium). מצב זה שכיח יותר בחולים הסובלים מרפלוקס קשה ובעיקר בחולים מעל גיל 50. זהו מצב טרום ממאיר, הכרוך בסיכון של עד אחוז אחד בכל שנה לפתח סרטן של הושט.
טיפול
קו הטיפול הראשון ב- GERD כולל שינויים באורח החיים ולמרות שאין לצפות שאלו יועילו במידה ניכרת, ישנה חשיבות לעודד הפסקת עישון, צמצום צריכת אלכוהול והפחתה במשקל. סותרי חומצה יכולים גם-כן להביא להקלה מסוימת בתסמינים, אך במרבית המקרים יהיה צורך בטיפול נוסף.
תרופות המשמשות לטיפול ב- GERD מדכאות את הפרשת החומצה בקיבה. תרופות מקבוצת ה- H2 receptor antagonists (H2RA) נמצאו כיעילות יותר מפלסבו בטיפול באסופגיטיס, אך תרופות מקבוצת ה- proton-pump inhibitors (PPIs) הן בעלות יעילות רבה עוד יותר, הן בטיפול בדלקת של הושט, והן בהקלת תסמיני המחלה. הטיפול הראשוני ניתן בדרך-כלל ל- 4 עד 8 שבועות, אך בכ- 80% מהמקרים יש חזרה של המחלה בתוך חצי שנה עד שנה מהפסקת הטיפול ויש צורך במתן טיפול ממושך. טיפול ממושך ב- PPIs הינו יעיל במניעת חזרה של אסופגיטיס ושל תסמיני המחלה. טיפול במינון מופחת של PPIs הינו יעיל פחות, ול- H2RA התועלת הפחותה ביותר.
ישנן גישות המאפשרות לחולה להחליט על תחילת ומשך הטיפול בהתאם להרגשתו, אולם מידת היעילות שלהן אינה ברורה. לא קיים די מידע בדבר יעילותן של תרופות פרו-קינטיות (prokinetics) בטיפול ב- GERD.
קיימים מספר טיפולים אנדוסקופים ל- GERD, שמטרתם לתקן את הפגם בסוגר הושטי התחתון. גישה אחת הינה תפירה אנדוסקופית של הסוגר הושטי התחתון. זהו הליך מורכב וממושך, שבמקרים רבים מביא לצמצום הצורך בנטילת תרופות, אך יעילותו במניעת אסופגיטיס מצומצמת. ניתן להעביר אנרגית radio-frequency לאיזור הסוגר, ובכך להפחית את ההרפיה שלו. נראה כי גישה זו יעילה יותר בטיפול באסופגיטיס. גישה שלילית כוללת הזרקה של פולימר לאיזור הסוגר. ככלל, לא קיימות די ראיות ממחקרים מבוקרים המצביעות על תועלת משמעותית של טיפולים אלו.
הטיפול הניתוחי ב- GERD הינו fundoplication, שכיום מבוצע גם באופן לפרוסקופי. נראה כי הטיפול הניתוחי יעיל יותר במניעת תסמינים בהשוואה לטיפולים תרופתיים ישנים יותר, אך לא נראה כי יש לו יתרון בהשוואה לטיפול ב- PPIs. בנוסף, אין עדויות המראות כי לאחר הניתוח ישנה הפחתה משמעותית בסיכון לסרטן של הושט. טיפול ניתוחי מתאים למקרים נבחרים בהם חולה עם מחלה קשה לא מגיב באופן משביע רצון לטיפול ב- PPIs, או שהוא מעדיף ניתוח על-פני טיפול תרופתי ממושך.
סיכום
לאחר אבחנה קלינית המבוססת על תלונות אופייניות, יש להמליץ על שינויים מתאימים באורח החיים. יש מקום לבצע אנדוסקופיה בחולים המתלוננים על קושי בבליעה או ירידה במשקל. מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי של PPI למשך 4 עד 8 שבועות, הניטל בכל יום לפני ארוחת הבוקר. ניתן לנסות להפסיק את הטיפול לאחר פרק זמן זה, אך במרבית המקרים יהיה צורך לחדשו עקב חזרה של התסמינים. בחולים עם אסופגיטיס קשה יש להמשיך בטיפול קבוע. כאשר אין תגובה טובה לטיפול יש מקום לבצע אנדוסקופיה. יש לצמצם את מינון התרופות למינון הקטן ביותר שמאפשר שליטה בתסמינים. יש מקום לשקול ניתוח במקרים בהם ישנה מחלה קשה שלא מגיבה היטב לטיפול ב- PPIs וכאשר החולה מעדיף פתרון ניתוחי על-פני טיפול תרופתי ממושך.
Gastro-esophageal reflux disease, Paul Moayyedi, Nicholas J Talley, Lancet 2006; 367: 2086–100
לשאלת ההשתלמות