החולה שלנו נולדה לאחר הריון תקין שנמשך 39 שבועות. ההורים ממשפחה חרדית בני שלושים וארבע ממוצא אשכנזי ספרדי. האם הייתה בריאה בעת ההיריון ולא נטלה תרופות. היא לא נבדקה בבדיקת אולטרא-סאונד ולא נעשה בדיקת ה triple test. בדיקת האפגר בדקה ובחמש דקות הייתה 9. משקל הלידה 2890 ג"ם והיקף הראש 31.5 ס"מ. בדיקת סוכר בדם הייתה תקינה. רווי החמצן היה 92%. בדיקת הגזים בדם – אסטרופ ורידי- הראתה חומציות הדם 7.4 עם ביקרבונט תקין. לחץ הדם היה 70/30 והדפקים הפמורליים נמושו. בדיקת הלב והבדיקה הנוירולוגית היו תקינים. הגניטליה היו נקביות תקינות. הבטן הייתה רכה, לא רגישה וללא ארגנומגליה.
למחרת הלידה בבדיקת התינוקת נמצאה הבטן תפוחה והיא הקיאה הקאות מרתיות. בצילום בטן נמצאו לולאות מעי מורחבות. לכן הופסק מתן מזון דרך הפה וניתנו נוזלים תוך ורידיים. כדי לשחרר meconium plugs , ניתנו חוקנים שהכילו גסטרוגרפין ואמנם גולות של מקוניום סמיך השתחררו בחוקנים אלה. טיפול זה נמשך עד שהתקבל מעבר חפשי במעי הדק. לאחר מכן הוחל שוב מתן מזון דרך הפה ולא נצפו סימני חסימת מעיים.
כדי לשלול מחלת הירשפרונג נלקחה ביופסיה מהרקטום ובבדיקה הסטולוגית נמצאו תאי גנגליון. ממצא זה שלל מחלת הירשפרונג.
לאחר מכן בוצעה בדיקה נוספת אשר קבעה את האבחנה.
מה האבחנה המבדלת של meconium ileus ואלו הן הבדיקות הסגוליות שיקבעו את האבחנה בחולה זו ?
מקוניום הוא תוכן המעי בעובר. כאשר חומר זה נעשה צמיג. מתייבש ומתקשה הוא חוסם את המעי מצב זה מכונה meconium ileus. במקרה של meconium ileus יש לחשוד בראש ובראשונה, למחלת הציסטיק פיברוזיס. בחולי ציסטיק פיברוזיס, בעשרים אחוזים, תתגלה המחלה בלידה בתמונה הקלינית של meconium ileus .
נדיר יותר היא הופעת meconium ileus כביטוי של חסימה חלקית או שלמה של דרכי הלבלב. קיימת אפשרות נוספת, הופעת meconium ileus כאשר ברקע לא נמצא מחלה. במקרים בהם meconium ileus מופיעה ללא מחלה ראשונית שגרמה למצב זה, שחרור המעי באמצעים המקובלים דוגמת חוקנים, יפתור את הבעיה לתמיד ואין לחשוש שהסתימה תחזור.
כאמור רוב מקרי ה meconium ileus הם ביטוי ראשוני לציסטיק פיברוזיס, ולכן טוב נעשה אם נחשוד ונזמין את הבדיקות הרלבנטיות כדי להוכיח אבחנה זו.
'meconium peritonitis מצב בו המקוניום חוסם את המעי הדק לפני הלידה. הלחץ בתוך המעי יזיק לדופן המעי עד לכדי נמק, התנקבות ודליפה של המקוניום לחלל הצפק. מצב זה מכונה meconium peritonitis. מאחר ובשלב העוברי, המקוניום הוא סטרילי, הצפק לא מזדהם ואין תמונה של דלקת הצפק אחרי הלידה. התמונה האופיינית היא הסתיידויות מרובות הנראות בצילום בטן ריק או בבדיקה על שמעית.
כאשר ההתנקבות קיימת לאחר הלידה, אז קיימת אפשרות לזיהום ולתמונה הקלינית של דלקת זיהומית בחלל הצפק.
האבחנה המבדלת כוללת גם meconium plug syndrome ומחלת הירשפרונג.
Meconium plug syndrome מצב בו המקוניום חוסם את המעי הגס. עקב החסימה, המעי המרוחק לחסימה לא פעיל, והקוטר של המעי הדיסטאלי נשאר צר. מצב זה מכונה גם small left colon syndrome. מצב זה, הדעה הרווחת, נובע מחוסר בשלות של מערכת העצבים במעי. כוח הדחיפה של השרירים חלש ואינו מספיק.
אופייני למחלת הירשפרונג העדר תאי גנגליון בקולון. התינוק מתקשה להטיל מקוניום. בדרך כלל יש צורך לעזור לו לשחרר את הצואה באמצעות חוקנים או נרות. במקרה של החולה שלנו מחלת הירשפרונג נשללה בביופסיה של הרקטום, שהכילה תאי גנגליון. תאים אלה לא נמצאים ברקטום בחולי הירשפרונג.
התמונה הקלינית במקרים של meconium ileus היא:
תפיחות הבטן
הקאות מרתיות
העדר הטלת מקוניום
בשלב זה אין ממצאים בריאות אם כי סימנים בריאות יופיעו בדרך כלל זמן קצר לאחר הלידה.
כאמור, במקרים של דלקת בצפק meconium peritonitis החולה יכול להיות ללא סימנים קלינים והאבחנה תתבסס על צילום הבטן. יתכן וההתנקבות נסגרת ודופן המעי בריא. לעיתים כתוצאה מדלקת הצפק, נוצרות הידבקויות או אטרזיה של המעי ואז כמובן, התמונה הקלינית תהיה של חסימת המעי.
הברור הראשוני הוא על ידי הדמיה. צילומי בטן יראו התרחבות של לולאות המעי, עם או בלי פלסים. תמונה אופיינית היא ה soap bubble appearance המראה בועות הנוצרות מהתערובת של גזים במקוניום. בחוקן עם חומר ניגוד נמצא שהקולון צר, שכן הקולון לא היה בשימוש. אם חומר הניגוד מגיע עד למעי הדק המרוחק ניתן לזהות את הגולות של מקוניום ולאשש את האבחנה.
בפתח הדיון שאלנו שתי שאלות:
הראשונה הייתה לגבי האבחנה המבדלת והשנייה- באיזה בדיקה ניעזר בבדיקה אבחנתית.
כעת הגענו לבדיקה האבחנתית. במקרה המתואר כאו היה חשד סביר שהתינוקת סובלת מציסטיק פיברוסיס. נשלחה דגימה של דם לפרופ' אבליוביץ במחלקה לגנטיקה בבית החולים הדסה, עין כרם לזיהוי מוטציה בגן ה CFTR גן הקשור לציסטיק פיברוסיס, ואמנם נמצא כי לחולה שני גנים נגועים, כל אחד עם מוטציה שונה, מה שמכונה בלשון הגנטיקאים double heterozygote. שתי המוטציות הן N1303K ו W1282X
התינוקת עכשיו בת חודשיים, ומתפתחת יפה. היא מטילה צואה כמו תינוק בריא וטרם הופיעו הפרעות נשימתיות.
ד"ר מיכאל וילשנסקי, מנהל היחידה לגסטרואנטרולוגיה פדיאטרית, בבתי חולים הדסה ירושלים, מעיר:-
"שכיחות הציסטק פיברוסיס, והמוטציות הגורמות לציסטק פיברוסיס, שונה בקבוצות אתניות שונות. השכיחות ביהודים אשכנזיים היא 1 ל 3300, שכיחות הזהה לאוכלוסייות קווקזיות אחרות. ביהודים שאינם אשכנזים השכיחות הגבוהה היא באלה שמוצאם מגרוזיה ומלוב – שכיחות של 1 ל 2700. לעמת זאת המחלה נדירה ביהודים יוצאי תימן 1 ל ,8800 וביהודים עיראקיים שכיחות של 1 ל 32,000 בלבד.
לחולה שתוארה כאן שתי מוטציות שונות המקודדות ל CFTR, דהיינו לחלבון הנגוע במחלת הציסטיק פיברוזיס. מוטציה אחת, זו המכונה W1282X היא המוטציה הנפוצה באוכלוסיית יהודים אשכנזיים. מוטציה זו מסוג stop mutation כלומר יש הפסקה באמצע הגן והחלבון CFTR אינו נוצר בכלל".
{הערת העורך:- יש יתרון לחולה במוטציה זו שאפשר במתן תרופות לבטל את ההפסקה, ולתקן את מבנה הגן כך שיתכן וברבות הימים תתאפשר יצירה של החלבון CFTR החסר. כיום תרופות אלה רעילות, ועדיין אי אפשר לתקן את הפגם הגנטי בחולים עם מוטציה זו. ד"ר וילשנסקי אינו מזכיר את העובדה שהוא זה אשר גילה כי תרופות דוגמת גנטמיצין מסוגלות לתקן את הפגם הגנטי}
ד"ר וילשנסקי ממשיך:- מוטציה זו, W1282X אופיינית לאוכלוסיית יהודים אשכנזים. כחמישים אחוזים של חולי ציסטיק פיברוזיס אשכנזיים נושאים את המוטציה הזאת. מנגד מוטציה זו מצויה רק ב 5% מחולי הציסטיק פיברוזיס בעולם כולו.
המוטציה השנייה N1303K נדירה בהרבה. מוטציה זו אינה פוגעת בכושר היצירה של החלבון CFTR. החלבון נוצר ועוזב את הגרעין אך מתפרק בתוך התא בטרם הוא מגיע לקרום התא, וכך אינו ממלא את התפקיד בהובלת אלקטרוליטים המיועד לו.
שתי המוטציות שנמצאו בחולה זו יגרמו לה למחלה קשה עם אי ספיקת הלבלב ויש צורך במתן אנזימי הלבלב דרך הפה.
לשאלת ההשתלמות