גלאוקומה, הפוגעת ביותר מ- 70 מיליון אנשים, הינה הגורם העיקרי לפגיעה בראייה בעולם כולו. הגלאוקומה כוללת קבוצה של מחלות עם אטיולוגיה מולטיפקטוריאלית, המאופיינות בנזק טיפוסי בראש עצב הראייה הגורם לפגיעה בשדה הראייה. אבחנה מדויקת וטיפול מתאים הכרחיים כדי לשמר את הראייה של החולים. מספר נאורופתיות של עצב הראייה דומות לנאורופתיה אופטית של גלאוקומה, כולל קעור ראש עצב הראייה ופגיעה בשכבת סיבי העצב של הרשתית RNFL. לקיחה דקדקנית של ההיסטוריה הרפואית ובדיקה קלינית יחד עם בדיקות נוספות עוזרים להבדיל בין נאורופתיה אופטית גלאוקומטוטית לבין מקרים של נאורופתיה אופטית שאיננה גלאוקומטוטית, אך הבדלה כזו הינה מאד קשה גם עבור רופא עיניים מנוסה.
בגלאוקומה מתרחשת הידקקות פרוגרסיבית של האקסונים של תאי הגנגליון של הרשתית, וכן יש מעורבות מקולרית גם בשלב מוקדם. אי לכך, לצורך מעקב מוצלח אחר גלאוקומה יש צורך בהערכה של כל מרכיבי תאי הגנגליון של הרשתית. אולם, הידקקות האקסונים של תאי הגנגליון ברשתית מתרחשת לא רק בנאורופתיה אופטית גלאוקומטוטית אלא גם במקרים של נאורופתיה אופטית שאיננה גלאוקומטוטית. לכן יש חשיבות רבה במציאת סימנים קליניים נוספים שעשויים לעזר להבדיל בין הידקקות שכבות תאי הגנגליון והשכבת הפלקסיפורמית הפנימית במקולה הנובעת מנאורופתיה אופטית גלאוקומטוטית לבין כזו שנובעת מנאורופתיה אופטית שאיננה גלאוקומטוטית.
לאחרונה נבדקה האפשרות לאבחן גלאוקומה לפי צורה דמוית מדרגה step-like ליד הרפה הטמפורלי temporal raphe בבדיקת OCT Cirrus בזולוציה גבוהה של צייז של עובי שכבות תאי הגנגליון והפלקסיפורם הפנימית. צורה זו מכונה הסימן של הרפה הטמפורלי the temporal raphe sign. ההנחה הייתה שבגלל האסימטריה הידועה של הנזק הגלאוקומטוטי המבני ליד המקולה, סימן הרפה הטמפורלי יכול להיות יעיל בזיהוי נאורופתיה אופטית גלאוקומטוטית. המחקר הנוכחי שבוצע בשיתוף פעולה הדוק של מומחי גלאוקומה ונוירואופתלמולוגים בדק את האפשרות להבדיל בעזרת סימן הרפה הטמפורלי בין גלאוקומה לבין סוגים אחרים נאורופתיה אופטית.
החוקרים היו מהאוניברסיטה הלאומית בסאול, קוראה: מהקולג' לרפואה, מאגף הגלאוקומה של מחלקת העיניים של בית החולים האוניברסיטואי, מהאגף הנוירואופתלמולוגי של מחלקת העיניים של בית החולים האוניברסיטאי, וממחלקת העיניים של Kyungpook National University School of Medicinel ב- Daegu. המחקר היה רטרוספקטיבית וכלל 175 עיניים של 175 חולים עם הידקקות שכבות תאי הגנגליון והשכבת הפלקסיפורמית הפנימית במקולה על פי בדיקת OCT Cirrus ברזולוציה גבוהה. מומחים לגלאוקומה ומומחים לנוירואופתלמולוגיה בדקו את הרישומים הרפואיים של המשתתפים כדי לקבוע אבחנה של גלאוקומה או נאורופתיה אופטית שאיננה גלאוקומטוטית. לבסוף הייתה הסכמה על 67 עיניים עם נאורופתיה אופטית גלאוקומטוטית ו- 73 עיניים עם נאורופתיה אופטית שאיננה גלאוקומטוטית, ואלה נכללו במחקר. סימן רפה טמפורלי חיובי הוגדר בחולים בהם נראה קו ישר הארוך יותר מחצי המרחק בין האנולוס הפנימי והחיצוני באזור האליפטי הטמפורלי של מפת עובי שכבות תאי הגנגליון והפלקסיפורם הפנימית. נקבע עץ הערכה כדי לנסח מודל אבחנתי. התוצא העיקרי היה השטח מתחת לעקומה אופיינית. על פי התוצאות סימן הרפה הטמפורלי נראה ב- 61 מתוך 67 עיניים עם גלאוקומה המהווים 91 אחוזים, ורק ב- 21 מתוך 73 עיניים ללא גלאוקומה המהווים 28.8 אחוזים וההבדל היה משמעותי מבחינה סטטיסטית. בהתבסס על ממצאים אלה, היכולת האבחנתית של סימן הרפה הטמפורלי להבדיל בין נאורופתיה גלאוקומטוטית לנאורופתיה לא גלאוקומטוטית נמצאה כטובה עם רגישות של 91 אחוזים וספציפיות של 71.2 אחוזים. האבחנה המבוססת על המודל שנקבע הייתה מדויקת יותר מאשר אבחנה המבוססת רק על בסיס סימן הרפה הטמפורלי בלבד או על פי relative afferent pupillary defect (RAPD) בלבד. על פי מודל קבלת האבחנה נמצאו הממצאים שלהלן: אם סימן הרפה הטמפורלי חיובי ו-RAPD שלילי, האבחנה תהיה נאורופתיה אופטית גלאוקומטוטית. אם סימן הרפה הטמפורלי שלילי, ללא קשר אם RAPD חיובי או שלילי, או אם גם סימן הרפה הטמפורלי וגם RAPD חיוביים האבחנה תהיה נאורופתיה אופטית לא גלאוקומטוטית.
המסקנה היא שבמסגרת הקלינית, הקביעה אם סימן הרפה הטמפורלי קיים או חסר על פי צילומי OCT של המקולה עשוי להוות כלי שימושי כדי להבדיל בין נאורופתיה אופטית גלאוקומטוטית לבין נאורופתיה אופטית לא גלאוקומטוטית.
Lee J, Kim YK, Ha A, Kim YW, Baek SU, Kim J-S, Lee HJ, Kim DW, Jeoung JW, Kim S-J, Park KH
Temporal Raphe Sign for Discrimination of Glaucoma from Optic Neuropathy in Eyes with Macular Ganglion CelleInner Plexiform Layer Thinning
Ophthalmology 2019;126:1131-1139