|
בגליון אוגוסט של American Journal of Gastroenterology, פרסם ארגון American College of Gastroenterology ACG)) הנחיות לטיפול בזיהום בהליקובקטר פילורי.
הליקובקטר פילורי (H. Pylori), נותר אחד הזיהומים השכיחים ביותר בבני אדם ברחבי העולם, ומלווה במספר הפרעות חשובות במערכת העיכול, כולל Gastritis, מחלת כיב פפטי, ממאירות של הקיבה. לדברי החוקרים, קיים קשר הדוק בין הרמה הסוציואקונומית ובין שכיחות הליקובקטר פילורי, ובהתאם לכך, הזיהום שכיח יותר במדינות מתפתחות, בהשוואה למדינות מפותחות כמו ארה"ב. ללא קשר, ההערכה היא כי שכיחות זיהום הליקובקטר פילורי עומדת על כ-30-40% מאוכלוסיית ארה"ב.
מאז פרסום הנחיות ACG בשנת 1998, התפרסמו עדויות חדשות בנוגע לאבחנה ולטיפול. לפיכך, הוחלט על עדכון ההנחיות במטרה לשפר את הטיפול בחולים עם זיהום הליקובקטר פילורי.
החוקרים ערכו חיפוש במאגרי נתונים של Medline, Pubmed ו-Cochrane Database, במטרה לאסוף את הממצאים הנוגעים לנושא, שכללו סיכום המלצות ותיאורים מפורטים.
ניתן לאבחן הליקובקטר פילורי בשיטות אנדוסקופיות ולא-אנדוסקופיות. במסגרת המעקב אחר חולה ספציפי יש לשקול את הצורך באנדוסקופיה, הסבירות טרם-בדיקה לזיהום (pretest probability), זמינות אמצעים אלו ומאפייני ועלויות הבדיקה.
באוכלוסיות עם סבירות נמוכה טרם-בדיקה, לתבחיני אוריאה בנשימה ומבחני אנטיגן בצואה, ערך מנבא חיובי עדיף על-פני בדיקת נוגדנים. בדיקת נוגדנים מזהה תגובה אימונולוגית לזיהום, בעוד שתבחיני אוריאה ובדיקת אנטיגנים בצואה מזהים נוכחות זיהום פעיל.
אינדיקציות מבוססות לארדיקציה של הליקובקטר פילורי כוללים מחלת כיב פפטי, MALT Lymphoma (Gastric Mucosa-associated Lymphoid Tissue) ודיספפסיה שלא עברה בירור.
עדיין קיימת מחלוקת באשר לבדיקה המתאימה בנוכחות דיספפסיה פונקציונאלית, GERD, טיפול ב-NSAID, אנמיה על-רקע חסר ברזל, או גורמי סיכון להתפתחות סרטן קיבה. עם זאת, בתת-קבוצה של חולים עם דיספפסיה פונקציונאלית יש תועלת לארדיקציה של הליקובקטר פילורי, ועדויות שפורסמו לאחרונה מצאו קשר בין זיהום הליקובקטר פילורי ואנמיה לא-מוסברת על-רקע חסר ברזל.
במטרה לאשר ארדיקציה של זיהום הליקובקטר פילורי, יש לערוך בדיקות בחולים עם מחלת כיב פפטי, שטופלו כנגד הזיהום, חולים עם תסמיני דיספפסיה בעקבות שיטת בדיקה וטיפול, חולים עם MALT Lymphoma על-רקע הליקובקטר פילורי, וחולים לאחר כריתת קיבה או לאחר סרטן קיבה מוקדם.
טיפול הבחירה בהליקובקטר פילורי כולל קורס בן 10-14 ימים של PPI (Proton Pump Inhibitor), Clarithromycin ו-Amoxicillin או Metronidazole, או של PPI, Bismuth, Tetracycline ו-Metronidazole.
מאחר שהליקובקטר פילורי מעלה תנגודת ל-Clarithromycin, שיעורי ארדיקציה בעקבות טיפול הבחירה הראשון ירדו ל-70-85% ברחבי העולם. למשטרי טיפול בני שבעה ימים שיעורי ארדיקציה נמוכים יותר, בהשוואה למשטרי טיפול בני 14 ימים.
הפקטורים המנבאים החשובים ביותר לכישלון טיפול כוללים היענות ירודה ועמידות לאנטיביוטיקה. חשוב שרופאים ידגישו את חשיבות נטילת התרופות בהתאם להוראות, במטרה להפחית את הסיכון לכישלון טיפול והתפתחות עמידות לאנטיביוטיקה. מעט עדויות מצביעות על כך שעישון, צריכת אלכוהול, ודיאטה עשויים להשפיע לרעה על הסיכוי לארדיקציה מוצלחת.
אפשרות טיפול נוספת כקו ראשון כוללת קורס בן 7-14 ימים, המבוסס על ארבע תרופות, בהן Bismuth. למרות שטיפול עוקב למשך 10 ימים נראה מבטיח במחקרים אירופאים, הטיפול טרם הוכח בצפון אמריקה ולכן עדיין לא ניתן להמליץ עליו כטיפול קו-ראשון סטנדרטי. טיפול עוקב כולל קורס בן חמישה ימים של PPI ו-Amoxicillin, ובהמשך חמישה ימי טיפול ב-PPI, Clarithromycin ו-Tinidazole.
טיפול בארבע תרופות, כולל Bismuth, הינו טיפול ההצלה הנפוץ ביותר בחולים עם זיהום פרסיסטנטי. מעדויות ממחקרים אחרונים עולה כי שילוב PPI, Levofloxacin ו-Amoxicillin למשך 10 ימים, הינו יעיל ונסבל טוב יותר מטיפול בארבע תרופות, עם Bismuth, בחולים עם זיהום פרסיסטנטי, אך ממצאים אלו טרם הוכחו בארה"ב.
מספר מחקרים שפורסמו לאחרונה השוו בין טיפולי הצלה אלטרנטיביים עם Bismuth, דוגמאת Rifabutin, עם שיעורי ארדיקציה הנעים בין 38% ו-91%, Furazolidone, עם שיעורי ארדיקציה בין 52% ו-90%, וטיפול משולש המבוסס על Levofloxacin.
לא ברור אם העמידות ל- Levofloxacin היא אבסולוטית, כמו העמידות ל-Clarithromycin, או יחסית יותר, כמו עמידות ל-Metronidazole. בזמן שממתינים לתוצאות בנוגע ליעילות ועמידות אנטי-מיקרוביאלית, ממחקרים מארה"ב, לאור העדר משטרי טיפול הצלה יעילים, נראה סביר לשקול טיפול משולש המבוסס על Levofloxacin במקרים בהם לא ניתן לבחור בטיפול המבוסס על Bismuth או Clarithromycin.
Am J Gastroenterol. 2007;102:1808-1825.
לידיעה במדסקייפ
|