ההמלצות לטריאז' התחלתי, טיפול תרופתי ושיקולים כירורגיים לטיפול בדימום חריף מדרכי העיכול בשל כיב פפטי נסקרו במהדורת ה-28 באוגוסט של ה-New England Journal of Medicine.
דימום חריף מדרכי העיכול העליונות, המוגדר כדימום פרוקסימאלית לליגמנט של טרייץ, הינו מצב שכיח ומשמעותי קלינית עם השלכות חשובות על עלויות מערכת הבריאות ברחבי העולם. תוצאות שליליות כוללות דימום חוזר ומוות, כאשר רבים ממקרי המוות קשורים בתת-פיצוי של מצבים רפואיים נלווים. ברוב המקרים, האפיזודות החריפות של דימום מדרכי העיכול העליונות (80%-90%) אינן נגרמות על רקע דליות, כאשר כיב פפטי בקיבה או בתריסריון מהווה את רוב הנגעים.
הכותבים מציינים, כי בארה"ב ישנם קרוב ל-160 אשפוזים בשל דימום מדרכי העיכול העליונות לכל 100,000 איש, או למעלה מ-400,000 בשנה, עם עלייה באחוז האפיזודות הקשורות בשימוש באספירין ו-NSAIDs. למעלה משני שליש מהחולים מבוגרים מגיל 60, ויותר מרבע הם מעל גיל 80. שיעור התמותה הוא 5% עד 10%.
הסימנים הנפוצים ביותר בהתייצגות של דימום חריף מדרכי העיכול העליונות הם הקאת דם ומלנה. ההערכה ההתחלתית צריכה לכלול הערכה המודינאמית עם סימנים חיוניים אורתוסטטים, כאשר העדיפות העליונה בטיפול היא לתקן את אובדן הנוזלים עם מתן תוך וורידי של נוזלים קריסטלואידים, ולהשיב יציבות המודינאמית. יש לשקול שימוש בחמצן ועירוי של כדוריות דם אדומות, בעיקר בחולים שבריריים או קשישים עם טכיקרדיה, תת לחץ-דם או המוגלובין הנמוך מ-10 גרם/ד"ל. בנוסף, יש לתקן הפרעות קרישה.
הכנסת זונדה עשויה להיות שימושית במהלך הטריאז', אך לא ברור עד כמה היא מספקת מידע נוסף. אריתרומיצין תוך וורידי מעודד מוטיליות קיבתית ומשפר משמעותית את הויזואליזציה של רירית הקיבה באנדוסקופיה, אך הוא לא הוכח כמשפר את היכולת הדיאגנוסטית או את התוצאה.
ציונים קליניים שעשויים להיות שימושיים לזירוז הטריאז' של החולה כוללים את ה-Blatchford score וה-Rockall score; אלה עשויים להפחית את הצורך באנדוסקופיה דחופה בחולים בסיכון נמוך. קלסיפיקציית Forrest משמשת לסיווג המראה האנדוסקופי של כיב מדמם במטרה לנבא את הסבירות לדימום חוזר. נגעים בסיכון גבוה הם אלה עם דימום פעיל פורץ (דרגה IA) או זולג (דרגה IB), כלי שאינו מדמם ונראה כבליטה פיגמנטרית (דרגה IIA), ונוכחות קריש צמוד שאינו ניתן להסרה על ידי שאיבה או שפשוף בכוח (דרגה IIB). נגעים בסיכון נמוך כוללים נקודות פיגמנטריות שטוחות (דרגה IIC) וכיבים עם בסיס נקי (דרגה III).
הגישה לדימום חריף מכיב בדרכי העיכול צריכה להיות רב-מקצועית, עם התערבות מוקדמת של אנדוסקופיסט מיומן. אנדוסקופיה המבוצעת תוך 24 שעות מההתייצגות עשויה לשפר תוצאות כגון מספר מנות הדם הדרושות ומשך האשפוז בחולים נבחרים בסיכון גבוה. הסיכון לדימום חוזר הוא הגבוה ביותר ב-72 השעות הראשונות.
חולים בסיכון גבוה צריכים להתאשפז, לקבל טיפול אנדוסקופי ולעבור טריאז' למסגרת של מעקב או טיפול נמרץ למשך 24 השעות הראשונות, לרוב עם משך אשפוז של 3 ימים לפחות. המוסטאזיס אנדוסקופי יכול להביא לירידה בשיעורי הדימום, בצורך בניתוח דחוף ובשיעורי התמותה. טיפולים אנדוסקופיים נוספים עשויים לכלול הזרקת סליין, וזוקונסטריקטורים, חומרי סקלרוזציה ו/או מדביקי רקמות; טיפול תרמי באמצעות מגע וללא מגע; וטיפול מכאני, בעיקר עם קליפסים אנדוסקופיים.
כל שיטות ההמוסטאזיס האנדוסקופיות הוכחו כעדיפות על פני היעדר התערבות אנדוסקופית, אך הוספת גישה המוסטאטית שנייה מפחיתה עוד יותר את שיעורי הדימום החוזר, את הצורך בניתוח ואת שיעורי תמותה. יש להימנע מהזרקת אפינפרין בלבד.
על-אף שהצהרת קונצנזוס ממליצה על טיפול משולב של הזרקת אפינפרין, טמפונדת נפח והשגת ראות ברורה של כלי הדם המדמם עם טיפול תרמי מכוון בהמשך, טיפול זה עשוי שלא להיות טוב יותר מטיפול תרמי במגע לבדו. הטיפול האנדוסקופי בחולים בסיכון גבוה עם קריש צמוד נותר שנוי במחלוקת. קליפסים אנדוסקופים לבדם עשויים להביא לתוצאות דומות לאלה הנראות עם טיפול תרמי לבדו, שילוב של הזרקה וטיפול תרמי במגע, וקליפסים עם הזרקה בהמשך.
אנדוסקופיה second-look מתוכננת תוך 24 שעות מהאנדוסקופיה ההתחלתית אינה מומלצת, אך אנדוסקופיה שנייה עשויה להישקל על פי המקרה עצמו לסימנים קליניים של דימום חוזר או חוסר וודאות בנוגע ליעילות ההמוסטאזיס הראשוני.
לאחר האנדוסקופיה, ניתן לשחרר חולים בסיכון נמוך לטיפול שמרני אמבולטורי.
בחולים עם דימום מדרכי העיכול העליונות שאינו ממקור דליות, הטיפול בתרופתי מתמקד בדיכוי הפרשת חומצה עם מעכבי משאבת פרוטונים. עלייה ושמירה על PH תוך-קיבתי של 6 ומעלה עשויות לעודד יציבות של הקריש, אך מטרה זאת היא תיאורטית, קשה להשגה, ועשויה שלא לשקף יעילות קלינית. שימוש באנטגוניסטים לרצפטור להיסטמין H2 לא שיפר משמעותית את התוצאות.
מטה-אנליזה הראתה, כי מעכבי משאבת פרוטונים מפחיתים באופן מובהק את הסיכון לדימום חוזר מכיב, את הצורך בניתוח דחוף ואת הסיכון לתמותה. אולם, בחולים בסיכון גבוה שיעור התמותה נמוך יותר רק בחולים שעברו ראשית טיפול אנדוסקופי, מה שמציע כי בקבוצה זאת טיפול תרופתי צריך להוות תוספת להמוסטאזיס אנדוסקופי, ולא להחליף אותו.
שימוש בבולוס תוך וורידי של מעכבי משאבת פרוטונים עם המשך עירוי למשך 72 שעות לאחר המוסטאזיס אנדוסקופי עשוי להיות מומלץ, אך המינון האופטימאלי עדיין שנוי במחלוקת. שימוש במעכבי משאבת פרוטונים במינון גבוה בזמן שהחולה מחכה לאנדוסקופיה אינו נראה כבעל השפעה על התוצאה, אך עשוי להיות קשור בהורדת הדרגה האנדוסקופית של הנגעים.
סומסטטין ו-octreotide מעכבים הפרשת חומצה ופפסין תוך הורדת זרימת הדם לרירית הקיבה והתריסריון, אך הם אינם מומלצים לשימוש רוטיני בחולים עם דימום מכיב פפטי.
שיעורי המקרים המטופלים כירורגית בכיב פפטי מדמם עומדים כיום על 5%-7%. גישות ניתוחיות שונות כוללות כריתת הואגוס או ניקוז עם כריתת ואגוס, ואופציות אלטרנטיביות כוללות המוסטאזיס אנדוסקופי חוזר או אנגיוגרפיה עם אמבוליזציה.
לאור ההבנה החדשה של מחלת הכיב הפפטי, תפקיד המנתחים השתנה מאוד בשני העשורים האחרונים, וכעת מבטל את הייעוץ הכירורגי הרוטיני המוקדם בכל החולים המתייצגים עם דימום חריף מדרכי העיכול העליונות. כיום, המטרה של ניתוח חירום אינה לרפא את המחלה אלא לעצור את הדימום, כאשר טיפול אנדוסקופי אינו זמין או נכשל. התפקיד של ניתוח אלקטיבי מוקדם פחות ברור, כמו גם הגישה הניתוחית האופטימאלית בחולים עם מחלה אקוטית.
N Engl J Med. 2008;359:928-937
לידיעה במדסקייפ