מאת ד"ר עמית עקירוב
במקרים של דימום ממערכת העיכול העליונה, יש לשקול מתן עירוי תוך-ורידי של אריתרומיצין כשלושים דקות לפני אנדוסקופיה לשיפור הערך האבחנתי ולהפחית את הצורך בפרוצדורות חוזרות. זוהי אחת ההמלצות בהנחיות החדשות מטעם ה-American College of Gastroenterology לטיפול בחולים עם כיבים מדממים, כפי שפורסמו בכתב העת American Journal of Gastroenterology.
ההנחיה מבוססת על עדויות ממחקרים קליניים ומטה-אנליזות בספרות הרפואית בנושא דימומים ממערכת העיכול, ומתמקדת בטיפול בדימום ממערכת העיכול העליונה, שאינו על-רקע דליות, בשל כיב קיבה או תריסריון.
לאחר הערכת הסיכון, נערכה הערכת אפשרות שחרור של חולים ללא מלנה, סינקופה, כשל לבבי ומחלת כבד, ללא אנדוסקופיה במידה וערכי Urea Nitrogen עמדו על מתחת ל-18.2 מ"ג לד"ל; ערכי המוגלובין עמדו על 13 גרם לד"ל ומעלה בגברים או 12 גרם לד"ל ומעלה בנשים; לחץ דם סיסטולי עמד על 110 מ"מ כספית, לפחות; והדופק היה מתחת ל-100 פעימות לדקה.
במקרים אחרים, יש לערוך אנדוסקופיה בתוך 24 שעות מהאשפוז. במידה וחייבים לדחות את הפרוצדורה, אזי מומלץ מתן טיפול תוך-ורידי ב-PPI (Proton Pump Inhibitor) להפחתת דימום נוסף.
כאמור, מתן תוך-ורידי של אריתרומיצין לפני הפרוצדורה משפר את ההדגמה בעקבות פעילות פרוקינטית, אך אין צורך בשטיפת קיבה.
טיפול אנדוסקופי נדרש בחולים עם דימום פעיל, או כלי דם נראה וללא דימום (המלצה חזקה) וניתן לשקול כאשר הקריש עמיד. עם זאת, אין מקום לטיפול אנדוסקופי בחולים עם כיב ובסיס נקי או כתם פיגמנט שטוח.
לאחר עצירה מוצלחת של הדימום באמצעות אנדוסקופיה, נדרש טיפול פומי או תוך-ורידי ב-PPI. למרות שאין המלצה לאנדוסקופיה חוזרת (Second-Look), יש לערוך פרוצדורה חוזרת בחולים עם עדות קלינית להישנות הדימום.
מניעה ארוכת-טווח של הישנות דימומים תלויה בגורם. במקרים של כיב על-רקע הליקובקטר פילורי, הכחדה של הזיהום החיידקי עשויה לחסוך את הצורך בטיפול נוגד-חומצה בהמשך. בכיבים על-רקע NSAID או אספירין, יש לבחון בזהירות את הצורך בהמשך טיפול. במידת הצורך, מומלץ מתן NSAID שהם סלקטיביים לאנזים COX-2, במינון היעיל הנמוך ביותר, ביחד עם טיפול יומי ב-PPI. במידה ונדרש מתן אספירין לחולים עם מחלות לב וכלי דם, יש להשיבו תוך 1-3 ימים.
Am J Gastroenterol 2012
לידיעה במדסקייפ