אישה בת 22 פונה לרופא הנשים שלה בשל נגעים גניטליים. ב
בדיקה מתגלים כיבים בשפתי הפות ובצוואר הרחם וכן הגדלה ורגישות קלה של קשריות הלימפה במפשעה
למיטב ידיעתה, אף אחד מארבעת בני הזוג עימם קיימה יחסי מין לא סבל מהרפס, כולל בעלה מזה שנתיים
כיצד יש להתקדם בבירור ובטיפול במקרה זה
הרפס גניטלי נגרם על-ידי נגיף ההרפס סימפלקס מסוג 1 או 2 (HSV-1 , HSV-2). דרך ההדבקה העיקרית היא ביחסי מין גניטליים עם בן זוג תסמיני או א-תסמיני המפזר את הנגיף, והסיכון לזיהום נמצא ביחס ישיר למספר השותפים המיניים במהלך החיים. בארצות הברית לאחד מארבעה אנשים מעל גיל 30 יש HSV-2, למרות שרבים מהם אינם מודעים להדבקות בנגיף. קיימת עלייה גם במקרי הזיהומים הגניטליים ב-HSV-1, הדבקה זו לרוב מתרחשת ביחסי מין אורליים-גניטליים, והם מהווים קרוב ל20% ממקרי ההרפס הגניטלי בארה"ב.
לאחר הזיהום הראשוני ב-HSV, הגנום הנגיפי שוהה במצב רדום בגוף תאי העצב. באופן תקופתי מתרחשת התעוררות מחודשת של הנגיף המתבטאת בזיהום תסמיני או א-תסמיני. תקופת הדגירה הממוצעת של הנגיף לאחר ההדבקה הראשונית היא כ-4 ימים. התמונה הקלינית האופיינית של זיהום ראשוני ב-HSV מתחילה בהופעת נגעים מקולריים ופפולריים המתפתחים לשלפוחיות וכיבים.
עם זאת, ברבים מהמטופלים עם הרפס גניטלי ראשוני לא מופיעים התסמינים האופייניים. ברוב הגדול של המטופלים עם אירוע קליני ראשון של הרפס גניטלי ישנם תסמינים מקומיים כדוגמת כאב באזור הנגעים והגדלה ורגישות בקשריות לימפה אזוריות.
תתכן גם דלקת של השופכה וצוואר הרחם. במקרים רבים הופעה ראשונה של הזיהום ילווה בתסמינים סיסטמיים כדוגמת חום, כאב ראש, כאבי שרירים ותופעות דמויות שפעת.
כאשר יש הדבקה בנגיף ה-HSV-2 במטופלים עם נוגדנים ל-HSV-1 , או להפך, כלומר זיהום לא ראשוני, ישנה שכיחות נמוכה יותר של תסמינים קליניים, משך המחלה קצר יותר, זמן השלת הנגיף (viral shedding) קצר יותר וקיים מספר מועט יותר של נגעים.
אירועים חוזרים של זיהום ב-HSV-2 עשויים להיות תסמיניים, אך ברוב המקרים אינם מלווים בתסמינים. בכמחצית מהמטופלים המזהים חזרות של הזיהום ישנן תופעות מקדימות - החל מעקצוץ קל המופיע חצי שעה עד 48 שעות לפני הופעת הנגעים ועד כאבים חדים בעכוז, רגליים או ירכיים עד 5 ימים לפני ההתפרצות. משך השלת הנגיף קצר יותר באירועים החוזרים בהשוואה לאירוע הראשוני וקיימים פחות נגעים.
בתוך שנה מהאבחנה הראשונית, קרוב ל-90% מהמטופלים עם זיהום גניטלי ב-HSV-2 יחוו לפחות אירוע חוזר אחד. לקרוב ל-40% יהיו מעל 6 חזרות. הרפס גניטלי מסוג HSV-1 נוטה לפחות אירועים חוזרים. ללא תלות בסוג הנגיף ובטיפול שיעור החזרות פוחת עם הזמן.
רוב ההדבקה ב-HSV נגרמת מהשלת הנגיף ללא תסמינים. מחקר הראה שניתן לאתר DNA נגיפי במשטחים וגינאליים של נשאיות א-תסמניות בקרוב ל30% מהימים. לכן, למרות שהסיכון להדבקה גבוה יותר כאשר קיימים נגעים גניטליים, הרי שהשלה א-תסמינית שכיחה יותר וככל הנראה אחראית לרוב מקרי ההדבקה ב-HSV.
סיבוכים במערכת העצבים המרכזית כתוצאה מהרפס גניטלי כוללים aseptic meningitis, sacral radiculopathy, transverse myelitis ו- benign recurrent lymphocytic meningitis.
מבין סיבוכים אלו השכיח ביותר הוא aseptic meningitis, ולרוב קשור בזיהום ראשוני. כשליש מהנשים ו-1 מ-10 גברים עם זיהום ראשוני יש סימנים של מעורבות קרומי המוח, בעוד סימנים אלו נדירים בזיהומים לא-ראשוניים.
מחלה ביילוד היא הביטוי החמור ביותר של HSV. בדרך כלל ההדבקה נעשית במעבר בתעלת הלידה. סימנים לזיהום ביילודים מופיעים לרוב בגיל 2-3 שבועות וכוללים שלפוחיות עוריות, חום, אי שקט, פרכוסים, hepatitis, pneumonitis ו-DIC (disseminated intravascular coagulopathy). הסיכון להדבקת יילוד גבוה הרבה יותר כאשר האירוע הראשון של HSV מתרחש קרוב ללידה, בהשוואה לסיכון בזיהום חוזר. למרות ההתקדמות באבחון ובטיפול בהרפס נאונטלי התחלואה והתמותה נותרים גבוהים.
מחלה כיבית של אברי המין, כמו זו הנגרמת על-ידי HSV-2 היא גורם סיכון מוכר להעברת HIV. יתכן ששיעור ניכר מההדבקות החדשות ב-HIV קשורות לקיום זיהום ב-HSV.
האבחנה המבדלת של כיבים באברי המין כוללת הרפס גניטלי, זיהום ראשוני בעגבת ו- chancroid. מצבים לא זיהומיים שיכולים לחקות תמונה של הרפס גניטלי כוללים מחלת קרוהן (Crohn's disease), תסמונת בכצ'ט (Behçet's syndrome), טראומה, דרמטיטיס, erythema multiforme, תסמונת רייטר (Reiter's syndrome), פסוריאזיס ו-lichen planus.
acyclovir, valacyclovir ו- famciclovirמשמשים לטיפול בהרפס גניטלי. כולם יעילים כטיפול באירוע ראשון של הרפס גניטלי, באירועים חוזרים ובשימוש יומי למניעת הישנות קלינית של הזיהום על-ידי דיכוי הנגיף.
יש להתחיל טיפול באירוע חוזר מוקדם ככל האפשר, יש להסביר למטופלים אלו תסמינים עשויים להוות סימן להתפרצות חוזרת ויש לספק להם תרופות אנטי-וירליות לשימוש במקרה הצורך. טיפול מקומי באציקלוויר אינו יעיל באירועים חוזרים של הרפס גניטלי ואינו מומלץ.
ישנן מספר עדויות התומכות בשימוש בטיפול מדכא קבוע לעומת טיפול באירועים חוזרים. טיפול זה מפחית את הסיכון לחזרה קלינית של הזיהום וכן את השכיחות של מחלה תת-קלינית. הטיפול בטוח ומפחית את הסיכון להדבקה בנגיף בבני הזוג.
לזיהום בהרפס גניטלי ישנן במקרים רבים השלכות פסיכולוגיות קשות. למרות ההתקדמות בהבנה ובטיפול במחלה, מטופלים רבים חווים תחושות קשות של בושה וחשש מהסטיגמה הקשורה במחלה. עבור מטופלים רבים ההשלכות הנפשיות של המחלה קשות הרבה יותר מההשלכות הפיזיות ועלולות לגרום לבעיות בתפקוד המיני והפרעות בזוגיות.
לסיכום, בכל מטופל עם אירוע קליני ראשון של הרפס גניטלי, כמו במקרה שתואר בתחילת המאמר, יש לטפל במשך 7 עד 10 ימים בטיפול אנטי-וירלי. יש להאריך את הטיפול אם לא מושגת החלמה מלאה. עם סיום הטיפול יש להסביר למטופל על יתרונות הטיפול הקבוע ולהציע אפשרות זו.
יש לתרבת (מלשון תרבית) נגעים ל-HSV, עם זאת אין לעכב טיפול עד קבלת התוצאות כאשר קיים חשד קליני גבוה. כמו כן יש לבצע בדיקות סרולוגיות שיסייעו בסיווג הזיהום כראשוני, לא-ראשוני או חוזר.
יש לדון באופן ישיר בחשש שהזיהום נובע מקיום יחסי מין מחוץ למסגרת הזוגית. יש להסביר למטופלים שבמקרים רבים האירוע הקליני הראשון של הרפס גניטלי סימפטומטי למעשה מייצג זיהום חוזר. אבחנה חדשה של הרפס גניטלי בזוג מונוגמי אינה מעידה בהכרח על הדבקה חדשה שמקורה בשותף מיני אחר.
אם הוחלט על טיפול מניעתי קבוע, יש לברר מידי שנה האם המטופל מעוניין בהמשך הטיפול. שכיחות האירועים החוזרים של הרפס גניטלי יורדת עם הזמן גם ללא טיפול, הפסקה בטיפול מאפשרת בחינה האם הטיפול המניעתי עדיין נדרש.
כל מטופל עם הרפס גניטלי צריך לקבל הסבר על הסיכון בהעברת הזיהום לשותפים מיניים, גם כאשר הם חופשיים מתסמינים. יש להציע בדיקה סרולוגית וייעוץ לשותפים הנוכחיים. כאשר הבדיקה הסרולוגית של בני הזוג שלילית יש להמליץ על הימנעות מקיום יחסי מין בזמן אירועים חוזרים, לעודד שימוש בקונדומים ולהציע טיפול אנטי-וירלי מונע המקטין את הסיכון להדבקה. עם זאת, עליהם להבין שהסיכון להדבקה אינו נעלם כליל גם כאשר ננקטים אמצעים אלו.
למאמר
Genital Herpes, David W. Kimberlin, Dwight J. Rouse, NEJM Volume 350:1970-1977, May 6, 2004, Number 19,