אחת ההרצאות החשובות בכנס האיגוד לרפואה פנימית שהתקיים ב-29/6 בר"ג הייתה הרצאתו של פרופ' אהוד גרוסמן שנשאה את הכותרת "שילוב תרופתי לאיזון יתר לחץ דם". תוך גילוי נאות ציין פרופ' גרוסמן שזוהי הרצאת חסות של חברת נוברטיס.
את הרצאתו פתח פרופ' גרוסמן בסקירה מהירה של העובדות הברורות והידועות אודות הקשר בין יתר לחץ דם וסיכון קרדיווסקולרי שאותו סיכם פרופ' גרוסמן בכך שכל עלייה של 20 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי מכפילה את הסיכון הקרדיווסקולרי. מכאן, ברור לחלוטין שהיעד הראשון והחשוב ביותר בטיפול ביל"ד זה איזון רמתו. לכך נראה שיש מודעות בעולם ופרופ' גרוסמן הציג נתונים המעידים על מגמות שיפור באיבחון ובטיפול. עם זאת, מדגיש פרופ' גרוסמן, עדיין פחות מ-50% מהמטופלים מגיעים לרמות לחץ הדם הרצויות! ולכן הוא סבור שלציבור הרופאים המטפלים יש עדיין הרבה עבודה...
השאלה הראשונה שיש לבחון היא מהו יעד הטיפול? על כך כידוע יש ספרות ענפה ואנליזות רבות שבחלקן גם סותרות אחת השנייה... לאחר שניתח מס' מחקרים לרבות ה-ACCORD סיכם פרופ' גרוסמן שלמעשה באף מחקר לא הצליחו להביא את החולים לרמות ל"ד סיסטולי מתחת ל-130 בזרוע הטיפול האינטנסיבית ושהתועלת בטיפול אינטנסיבי (גם בחולי סוכרת) הייתה שולית, ובעיקר בהפחתת אירועי שבץ, שלוותה ביותר תופעות לוואי.
כך שנראה שרמות של לחץ דם סיסטולי של 130-135 מ"מ כספית בחולי סוכרת נראות סבירות.
באשר לאמצעים להורדת לחץ דם, פרופ' גרוסמן ציין כי לכאורה כל התרופות מהקבוצות השונות נראות דומות באפקטיביות שלהן וניתן לומר שכל ירידה של 1% בלחץ הדם הסיסטולי מפחיתה הסיכון לשבץ ב-5%. לכן היעד המרכזי הוא הורדת לחץ הדם.
בהתבוננות בתרופות השונות נראה שחוסמי בטא (BB ) פחות יעילים במניעת אירועים, מה שגרם לאנגלים להוצאת ה-BB משלבי הטיפול הראשונים בהנחיות הטיפול ביל"ד.
כיום יש ברשות הצוות המטפל 3 קבוצות מרכזיות: משתנים, חוסמי ציר RAAS וחוסמי תעלות סידן (CCB ).
בקבוצת חוסמי ה-RAAS השחקנים המרכזיים שלהם גם עדויות קליניות מבוססות הם:
- חוסמי ה-ACE עם יעילות מוכחת בהורדת יל"ד, אי ספיקת לב, נפרופתיה סוכרתית, כשל כלייתי ובמטופלים בסיכון גבוה.
- ב-ARBs יש את אותו בסיס של נתונים בדומה ל-ACE . אחד החששות שעלו לאחרונה הוא קשר אפשרי בין טיפול ב-ARBs לעלייה בסיכון לסרטן. פרופ' גרוסמן הסביר שהחששות כפי שעלו ממס' מחקרים התבררו כ"עורבא פרח" ואם כבר יש קשר נראה שדווקא ARBs קשורים לירידה בסיכון לסרטן. התעורר גם חשש ש-ARBs מעלים הסיכון ל-MI אך אנליזה מקיפה מה-BMJ הורידה מהפרק גם חשש זה.
בחלק המרכזי והפרקטי של ההרצאה דן פרופ' גרוסמן בשאלה: מהי הדרך היעילה להגיע ליעד הלחץ דם?
כאן משווה פרופ' גרוסמן בין הגישה של העלאת מינון מונותרפיה לבין שימוש בתרופה נוספת? לגישתו של פרופ' גרוסמן התשובה ברורה – שילוב תרופה יהיה עדיף. הדבר הגיוני גם מתוך ניתוח מנגנוני הפעולה השונים וגם הוכח עובדתית במחקרים קליניים.
כאן עבר פרופ' גרוסמן לשאלה – מהם השילובים שבהם יש להשתמש, והחל לנתח את האפשרויות השונות:
- חסימה כפולה של ציר ה-RAAS (ע"י חוסם ACE ו-ARB ) אמנם השיגה רמות נמוכות יותר של לחץ דם אך לא גרמה לשיפור ביעדים הקליניים, ומאידך העלתה את הסיכון לתופעות לוואי, ולכן המסקנה של פרופ' גרוסמן היא שאין סיבה לשילוב זה.
- חסימת ציר ה-RAAS ע"י ARB ואליסקירן (ראסילז)- לצורך כך הציג פרופ' גרוסמן את נתוני מחקר ה-AVOID שהראו שהוספת אליסקירן ללוסרטן גרמה להורדה נוספת של 20% במיקרואלבומינוריה בהשוואה לטיפול האופטימלי שכלל גם לוסרטן במינון של 100 מ"ג ליום, וזאת תוך שמירה על רמות לחץ דם שוות בשתי הקבוצות, על מנת להוכיח שהורדת המיקרואלבומנוריה שהושגה בקבוצת האליסקירן אינה קשורה לירידה בלחץ הדם.
- חסימה של ציר ה-RAAS + משתנים - פרופ' גרוסמן מסביר שמשתנים הם עדיין אבן יסוד בטיפול ביל"ד והוכיחו ששימוש בהם בנפרד או במשולב משיג ירידה משמעותית בסיכון לשבץ. בעיקר נמצאו עדויות ליעילות הגבוהה באוכלוסיה מבוגרת.
- חסימת ציר ה-RAAS עם חוסם תעלות סידן (CCB ) – לניתוח אפשרות זו התייחס פרופ' גרוסמן למחקר ה-ACCOMPLISH שבו נעשתה השוואה בין חסימת RAAS עם משתנים לעומת חסימת RAAS עם CCB . מבחינת הורדת לחץ דם התוצאות היו מאוד דומות ומאוד יעילות (בשתי הקבוצות הושג יעד הלחץ דם בקרב כ-75% מהמשתתפים !). מבחינת אירועים קרדיווסקולרים – כאן ניצח השילוב של חסימת ציר RAAS עם CCB בהפחתה של כ-20% באירועים, ובנוסף טיפול זה הגן טוב יותר על הכליות. היעילות העדיפה נמצאה גם בקרב חולי הסוכרת במחקר.
לכן מסקנתו של פרופ' גרוסמן היא שהשילוב של חוסם RAAS עם CCB הוא השילוב האידיאלי. מבחינת האפשרויות הקיימות בשטח, מזכיר פרופ' גרוסמן את השילובים אקספורג' ווזודיפ קומבו.
לאקספורג' המכיל אמלודיפין וולסרטן יש לדעת פרופ' גרוסמן מס' יתרונות חשובים :
- עדויות מצויינות ליעילות האמלודיפין. למעשה מרבית המחקרים הגדולים עם CCB שהפגינו יעילות והפחתת סיכון קרדיווסקולרי נעשו עם אמלודיפין.
- עדויות מצויינות לוולסרטן במניעת סוכרת, אי ספיקת לב, הקטנת מסת שריר הלב ועוד. לדעת פרופ' גרוסמן מבין ה-ARB השונים לוולסרטן העדויות הקליניות המבוססות ביותר.
- ולכן, מסכם פרופ' גרוסמן, השילוב של שתי התרופות הללו מציג את העדויות הקליניות המבוססות ביותר שיש בספרות בהורדת סיכון קרדיווסקולרי על רקע יל"ד.
- השילוב הזה כמובן, מסביר פרופ' גרוסמן, גם יעיל מאוד בהפחתת רמות לחץ דם בעיקר בחולים הקשים יותר. המחקרים מראים שניתן להגיע עד 85% איזון מקהל היעד באמצעות השילוב הזה.
- נקודה מעניינת נוספת שמציג פרופ' גרוסמן היא העובדה שהשילוב מפחית את תופעת הלוואי המוכרת באמלודיפין של בצקות מכ-9% ל-5% בלבד. הסיבה לכך היא שמנגנון ה-ARB מנטרל את המנגנון ב-CCB שגורם לבצקות.
- השילוב של שתי התרופות בתרופה אחת גורם להיענות גבוהה יותר לטיפול של כ-20%.
בסיכום שלו מדגיש פרופ' גרוסמן כי השילוב של אקספורג' יעיל בהפחתת רמות לחץ דם (עד ירידה של 43 מ"מ כספית), וכך גם במעבר ממונותרפיה שלא השיגה איזון (ירידה נוספת של 21 מ"מ כספית) מה שגורם לכך שכ-85% מהמטופלים עשויים להשיג את רמות המטרה שלהם תחת טיפול באקספורג', וזאת תוך כדי הפחתה של כ-38% בסיכון לפתח בצקות בהשוואה לטיפול מונותרפי באמלודיפין, וכל זאת בטיפול משולב נוח וקל.
מסקנות חשובות נוספות שפרופ' גרוסמן מציג בסיכום הן:
- חשיבות הורדת הלחץ דם בפני עצמה.
- אין הוכחה ליעילות הורדה אגרסיבית ויעד של מתחת ל-140/90 יתאים למרבית החולים הלא סוכרתיים.
- יש אפשרות לשלב חסימת RAAS ע"י חוסם ACE או ARB עם חוסם רנין ישיר, אליסקירן (ראסילז) אך אין מקום לשילוב של חוסם ACE ו- ARB .
- שילוב של חסימת RAAS עם CCB יעילה יותר מחוסם RAAS ומשתן.
- שימוש בקומבינציה קבועה בכדור אחד תורמת להיענות ולהשגת יעדי הטיפול.
לצפייה והאזנה להרצאה המלאה – נא להקליק כאן.
ההרצאה תועדה וסוקרה בחסות חברת נוברטיס.