להאזנה לפודקאסט - הקליקו כאן
שיעורי הימצאות סוכרת מסוג 2 בארצות הברית ממשיכים לעלות ובשנת 2015, אובחנו 9.4% מהמבוגרים בארצות הברית. ההנחיות האחרונות מטעם ה-American Diabetes Association לטיפול בסוכרת ממליצות על בחירת טיפול קו-שני לאחר מטפורמין בהתאם לנוכחות מחלות לב וכלי דם ו/או מחלת כליות ברקע, הסיכון לעליה במשקל והיפוגליקמיה ושיקולי עלות.
אין עדויות רבות או הנחיות באשר להבדלים בטיפול על-בסיס היקף המרחק של ערכי המוגלובין מסוכרר מהיעד לאחר התחלת טיפול במטפורמין. ההנחיות ממליצות כי חולים עם מחלה קרדיווסקולארית טרשתית, מחלת כליות כרונית, או אי-ספיקת לב יקבלו טיפול במעכבי SGLT2 (או Sodium-Glucose Cotransporter ) או אגוניסטים לקולטן של GLP-1 (Glucagon-like Peptide 1), ללא תלות בערכי המוגלובין מסוכרר. מצבים יוצאים מן הכלל כוללים סימנים גלויים של קטבוליזם, דוגמת ירידה לא-מכוונת במשקל; ריכוז המוגלובין מסוכרר של מעל 10%; או ערכי סוכר מעל 300 מ"ג/ד"ל, כאשר במקרים אלו יש לשקול טיפול באינסולין.
בחולים ללא מחלה קרדיווסקולארית טרשתית או מחלת כליות כרונית, תכשירים אחרים לאיזון רמות הסוכר, דוגמת מעכבי DPP-4 (או Dipeptidyl Peptidase ) או תיאזולידנדיונים, מומלצים כאשר יש לצמצם ככל הניתן את הסיכון להיפוגליקמיה. כאשר המטרה העיקרית היא להימנע מעליה במשקל (או לעודד ירידה במשקל), יש לשקול שימוש במעכבי SGLT-2 ואגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 . כאשר עלות הטיפול מהווה אתגר מרכזי, יש מקום לשקול אפשרויות טיפול בתכשירים ממשפחת סולפוניל-אוריאה ותיאזולידנדיונים.
כל ההמלצות הללו מקדימות את ההמלצה למתן אינסולין, אשר מומלץ בתום או לקראת תום כל אלגוריתם טיפולי. כאשר עלות מהווה את השיקול המרכזי, אינסולין בזאלי בעלות הנמוכה ביותר הוא התכשיר המומלץ ולרוב מדובר ב-NPH (או Neutral Protamine Hagedorn). אעפ"י כן, היקף חוסר האיזון של סוכרת, כפי שמתבטא ברמות המוגלובין מסוכרר, אינו מהווה חלק בהחלטות לטיפול עד שהוא עולה על 10.0%.
בדומה לרוב הקווים המנחים, הנחיות ה-ADA ממליצות על רמות המוגלובין מסוכרר ברוב המבוגרים שאינם בהיריון של מתחת ל-7.0%, אך היעד נמוך יותר במידה שניתן להשיגו בבטחה. בחלק מהחולים, דוגמת אלו עם תוחלת חיים מוגבלת וחוסר מודעות להיפוגליקמיה, יעדים פחות הדוקים, דוגמת המוגלובין מסוכרר מתחת ל-8.0%, עשויים להיות הולמים. למרבה המזל, יעד הטיפול הסופי ניתן לחיזוי על-פי הערך ההתחלתי של ההמוגלובין המסוכרר על-פי הערכת הנתונים אודות קרוב ל-79,000 חולים עם סוכרת מסוג 2. בקרב משתתפים שהחלו עם ערכי המוגלובין מסוכרר בטווח 9.5-10.0% וקיבלו טיפול בתכשיר שאינו-אינסולין, נרשמה ירידה של 1.6% בריכוז המוגלובין מסוכרר (ערך סופי של 8.2%). זאת בהשוואה לירידה של 2.3% (ערך סופי של 7.5%) בקרב אלו שקיבלו טיפול באינסולין.
תכשירים שאינם אינסולין הפחיתו את ערכי המוגלובין מסוכרר בהיקף של 1.2% בקרב משתתפים עם ערכי בסיס של 9.2% (ערך סופי של 8.0%) ובהיקף של 1.6% באלו עם ערכי בסיס של 9.1% (ערך סופי של 7.5%). לאור זאת, התחלת אינסולין בנוכחות ריכוז המוגלובין מסוכרר קרוב ל-9.0% או 10.0% יוביל בממוצע לריכוז המוגלובין מסוכרר של 7.5%, שהוא קרוב ליעד או בתוך טווח היעד של כמעט כל החולים עם סוכרת מסוג 2. לא כך הדבר במקרה של תרופות אחרות.
ללא תלות באלגוריתם מטעם ה-ADA , אינרציה קלינית לעיכוב במתן אינסולין לחולים עם סוכרת מסוג 2 תועדה במשך עשרות שנים. לדוגמא, דו"ח שבחן את נתוני עולם-אמיתי אודות 6,054 חולים עם סוכרת מסוג 2 מצא כי באלו שקיבלו תחילה טיפול באינסולין , ערכי המוגלובין מסוכרר עמדו בממוצע על 10.1%. יש דיווחים נוספים לפיהם קיים עיכוב במתן טיפול באינסולין לחולים אפריקאים-אמריקאים והיספאנים, בהשוואה למטופלים לבנים.
יש עדויות התומכות בשיפור רמות הסוכר בדם בעת האבחנה של סוכרת מסוג 2. טיפול אינטנסיבי מיידי באינסולין לטיפול בסוכרת מסוג 2, הניתן בעת האבחנה הראשונית ולפני מטפורמין במקרים שבהם ריכוז המוגלובין מסוכרר עולה על 9.0%, עשוי להביא לשיפור תפקוד תאי ביתא ולהוביל לנסיגת הסוכרת.
יש עדויות לפיהן תתכן עליה חדה בשיעור סיבוכים מיקרווסקולאריים על-רקע סוכרת עם עליה בערכי המוגלובין מסוכרר מעל 8.5%. כל ירידה של 1.0% בממוצע ערכי המוגלובין מסוכרר, לוותה בירידה של 21% בסיכון לכל תוצא סיום הקשור לסוכרת. מחקרים בנושא מצאו כי הפחתת ערכי המוגלובין מסוכרר מ-9.5% ל-8.5% עשויה להביא לירידה אבסולוטית של 15% בסיכון לסיבוכים מיקרווסקולאריים ולירידה של 10% בסיכון לאוטם לב. לאור זאת, מתן אינסולין בחולים עם ערכי המוגלובין מסוכרר גבוהים מאוד, ללא תלות בסיכון למחלה קרדיווסקולארית טרשתית או מחלת כליות כרונית, עשוי להפחית את הסיכון לסיבוכים.
הנחיות ה-ADA מספקות המלצות מבוססות-עדויות לטיפול בחולים עם היפרגליקמיה מתונה בסיכון למחלה קרדיווסקולארית טרשתית או למחלת כליות כרונית. ההנחיות אינן מושלמות עבור חולים עם ערכי המוגלובין מסוכרר של 9.0% ומעלה, כאשר מומלץ טיפול תרופתי שאינו אינסולין בהעדר פוליאוריה ופולידיפסיה.
מנגד, מתן אינסולין לחולים אלו עשוי להביא לחסכון בעלויות הטיפול, בעיקר כאשר ניתן NPH , לצד הפחתת עלויות טיפול רפואי והסיבוכים המטבוליים וארוכי הטווח.
בקרב חולים הנוטלים טיפול במטפורמין עם היסטוריה ידועה של מחלה קרדיווסקולארית טרשתית או מחלת כליות כרונית, להם אין ביטוח רפואי מספק, ייתכן שלא ניתן יהיה להתחיל טיפול באגוניסט לקולטן ל-GLP-1 או מעכב SGLT-2 בשל העלות הגבוהה של טיפולים אלו. מתן NPH לפני השינה עם תכשיר ממשפחת סולפוניל-אוריאה או Pioglitazone בבוקר עשוי להיות יעיל ומשתלם יותר באלו עם ערכי המוגלובין מסוכרר מעל 9.0-9.5% תחת טיפול במטפורמין, מאחר שטיפול זה יפחית באופן יעיל את החשיפה להיפוגליקמיה ויוביל לתוצאות מיקרווסקולאריות טובות יותר. אחד הסיכונים הכרוכים במשטר זה נוגע לסיכון להיפוגליקמיה וכן הנטל משנית לנטילת זריקת אינסולין, במקום טיפול פומי.
לאור העלות הגבוהה יחסית של התרופות החדשות לטיפול בסוכרת, שיקולי עלות בטיפול בחולים עם סוכרת מסוג 2 זוכים לחשיבות רבה כיום.
במלאות 100 שנים לגילוי הטיפול באינסולין, על רופאים להכיר בחשיבות של הטיפול בחולים עם ערכי המוגלובין מסוכרר גבוהים ולשקול מתן הטיפול בנוכחות המוגלובין מסוכרר של 9.0%, בניגוד להמלצה הנוכחית הקובעת סף של 10.0% לאחר טיפול במטפורמין.
JAMA Published online May 22, 2020
הערת המערכת: בישראל רוב הטיפולים המתקדמים כגון אינסולין בזאלי אולטרה ארוך מהדורות החדשים (כמו טרגלודק או טוג'או) מונגשים בסל הביטוחים המשלימים או בסל הבריאות, וכן טיפולים משולבים של אינסולין בזאלי ואנלוג ל GLP1 אשר מונגשים אף הם בסל הבריאות הממלכתי. (למחשבון הבודק עמידה בקריטריוני הסל של שילוב של אינסולין בזאלי ו-GLP-1 - הקליקו כאן )