נייר עמדה חדש אשר פורסם בגיליון יולי של ירחון Annals of the Rheumatic Diseases מפרט עשר המלצות לשימוש בתכשיר Methoterxate בעשייה הקלינית היומיומית בטיפול במחלות ראומטיות, תוך התמקדות בדלקת מפרקים שגרונית. ההמלצות נעשו באופן נסמך-ראיות ונבנו בשיתוף פעולה של מאות מומחים מתחום הראומטולוגיה.
למרות שימוש נרחב בתכשיר Methotrexate (MTX) בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis, RA) ומעל שני עשורים של ניסיון, עדיין קיימת שונות רבה בקרב ראומטולוגים באופן השימוש בתרופה, לרבות המינונים שלה, הצורך בתוספת חומצה פולית במקביל אליה, והניטור של בטיחותה. כמו כן, ישנו היעדר של הנחיות לשימוש ב-MTX במצבים קליניים ספציפיים, כגון התקופה שסביב ניתוח או טרום- ובמהלך היריון. יוזמת ה-3E Initiative (שלושת ה-E’s מתייחסים לראיות, ניסיון וחילופי מידע- Evidence, Expertise and Exchange) בראומטולוגיה הינה מאמץ בינלאומי, הנועד לקדם את הרפואה הנסמכת-ראיות בתחום זה, באמצעות ניסוחן של המלצות מפורטות המתייחסות לסוגיות קליניות. יוזמה זו מערבת פאנל רחב ביותר של מומחים מתחום הריאומטולוגיה, אשר מנהלים סקירות ספרותיות סיסטמטיות תחת כללים מתודולוגיים נוקשים. המטרה של ה-3E Initiative לשנת 2007-2008 הייתה לפתח המלצות מעשיות לשימוש ב-MTX בהפרעות ראומטיות.
לשם כך, נערכו שלושה סבבי דיונים והצבעות בקרב 751 ראומטולוגים מ-17 מדינות שונות. נוסחו עשר שאלות קליניות הנוגעות לאופן השימוש ב-MTX בהפרעות ראומטיות, וזוהו סך של 16,979 עבודות רלוונטיות, מהן 304 עבודות נכללו בסקירות הספרותיות הסיסטמטיות. איכות הראיות הוערכה בהתאם לדרגות הראיות על פי Oxford. כל מדינה פירטה מערך של המלצות לאומיות, ולבסוף נוסחו המלצות בינלאומיות לאחר ההגעה להסכמה בין המומחים הרבים וההערכה של השפעתן על העשייה הקלינית.
להלן עשר ההמלצות הבינלאומיות העיקריות העולות מיוזמה זו, בהקשר של אופן השימוש ב-MTX:
1) ההערכה אשר יש לבצע בחולים אשר מתחילים טיפול תרופתי ב-MTX צריכה לכלול הערכה קלינית לגורמי סיכון לרעילות התרופה (לרבות צריכת אלכוהול), מתן הסברים לחולה, בדיקות אנזימי כבד (AST ו-ALT), אלבומין, ספירת דם מלאה (CBC), קריאטינין וצילום חזה (שבוצע בשנה האחרונה). כמו כן, יש לשקול ביצוע בדיקות סרולוגיות ל-HIV, הפטיטיס B ו-C, בדיקת רמת הגלוקוז בצום, פרופיל השומנים בדם ובדיקת היריון.
2) יש להתחיל טיפול פומי ב-MTX במינון של 10-15 mg/week, עם עלייה במינון ב-5 mg מדי 2-4 שבועות, עד למינון של 20-30 mg/week, בתלות בתגובה הקלינית ובסבילות התרופה על ידי החולה. יש לשקול מתן של התרופה שאינו פומי במקרים של תגובה קלינית לא מספקת או אי סבילות.
3) מומלץ בחום מתן חומצה פולית במינון של 5 mg לשבוע לפחות במקביל לטיפול ב-MTX.
4) כשמתחילים טיפול ב-MTX או מעלים את מינון התרופה, יש לבצע בדיקת ALT עם או בלי AST, וכן בדיקות קריאטינין וספירת דם מלאה (CBC) מדי חודש-חודש וחצי עד אשר מגיעים למינון יציב, ולאחר מכן מדי 1-3 חודשים. בנוסף, יש לבצע הערכה קלינית לתופעות לוואי של התרופה ולגורמי סיכון בכל מפגש רפואי.
5) יש להפסיק את מתן ה-MTX באם ישנה עלייה מוכחת ב-ALT/AST אל מעל שלוש פעמים הגבול העליון של הנורמה (Upper Limit of Normal, ULN), אולם ניתן להמשיך את נטילת התרופה לאחר נורמליזציה של ערכים אלו. אם רמות ה-ALT/AST נותרות גבוהות עד לגובה של פי שלושה מה-ULN, ניתן לתקן את מינוני התרופה. במקרה של רמות AST/ALT הנותרות גבוהות מעל פי שלושה מהגבול העליון של הנורמה על אף הפסקת התרופה, יש לשקול ביצוע פרוצדורות אבחנתיות.
6) בהתבסס על פרופיל בטיחות מתקבל על הדעת, MTX הינו תכשיר המתאים לשימוש לטווח ארוך.
7) בחולים אשר טרם קיבלו תרופות המשנות את מהלך המחלה (DMARD’s), מאזן היעילות מול רעילות מראה יתרון למונותרפיה ב-MTX בהשוואה לשילוב של התרופה עם תרופות מקובלות אחרות מקבוצת ה-DMARD’s. יש לשקול שימוש ב-MTX כעוגן לטיפול תרופתי משולב כשמונותרפיה ב-MTX לא השיגה שליטה מספקת במחלה.
8) כתכשיר החוסך שימוש בסטרואידים, MTX מומלץ גם בטיפול ב-Giant-cell Arthritis ובמחלת Polymyalgia Rheumatica. כמו כן, ניתן לשקול אותו בחולי זאבת (SLE) או (Juvenile) Dermatomyositis.
9) ניתן להמשיך נטילת MTX בבטחה בתקופה שסביב ניתוח בחולי דלקת מפרקים שגרונית (RA) אשר עוברים ניתוח אורתופדי אלקטיבי.
10) אין להשתמש ב-MTX למשך שלושה חודשים לפחות לפני היריון מתוכנן הן בקרב גברים והן בקרב נשים. בנוסף, אין להשתמש בתרופה במהלך היריון או הנקה.
Ann Rheum Dis 2009; 68: 1086- 1112
לידיעה ב-NeLM